重庆市卫生健康委员会行政规范性文件

重庆市卫生健康委员会

关于印发重庆市老年健康与医养结合

服务管理工作规范的通知

渝卫发〔2020〕47号

各区县（自治县）卫生健康委、两江新区社发局、高新区公共服务局、万盛经开区卫生健康局，市疾控中心、市十三院：

为进一步规范我市老年健康与医养结合服务管理工作，统一服务流程和标准，根据国家卫生健康委《新划入基本公共卫生服务相关工作规范（2019年版）》要求，制定了《重庆市老年健康与医养结合服务管理工作规范》，经委主任会研究同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

本规范自印发当日施行。

重庆市老年健康与医养结合服务管理工作规范

一、服务对象

辖区65岁及以上老年人。

二、服务内容

（一）为65岁及以上老年人提供医养结合服务。基层医疗卫生机构结合老年人健康体检结果，每年对辖区65岁及以上居家养老的老年人提供2次医养结合服务，并填写《老年人医养结合服务记录表》（见附件1）。

服务内容包括：血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技能指导、保健咨询、营养改善指导等。对高龄、失能、行动不便的老年人提供上门服务。

（二）为65岁以上失能老年人提供健康评估与健康服务。

1.初筛：基层医疗卫生机构在开展老年人健康管理服务项目时，通过《国家基本公共卫生服务规范（第三版）-老年人健康管理服务规范》的《老年人生活自理能力评估表》筛选出可能失能的服务对象，并告知其可申请开展健康评估与健康服务。

2.能力评估：基层医疗卫生机构从老年人能力（具体包括日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力）和老年综合征罹患等维度，每年对辖区内提出申请的65岁及以上老年人进行能力评估（见附件4）。

3.健康评估：基层医疗卫生机构对经过能力评估判定为失能的老年人开展健康评估（见附件5）。

4.健康服务：对经过健康评估的失能老年人及照护者每年提供至少1次个性化健康服务，并填写《失能老年人健康服务记录表》（见附件2）。健康服务内容包括压疮预防及护理指导、跌倒预防及居家照料指导、烫伤预防指导、窒息/误吸风险预防及护理指导、坠床预防及护理指导、脑卒中健康指导、吞咽功能障碍健康指导、管路滑脱预防及护理指导、创伤护理指导、慢性病健康管理、用药指导、功能锻炼、饮食指导、心理支持等。

三、服务流程

（一）医养结合服务。

（二）失能老年人健康评估与健康服务。

四、服务要求

（一）摸清底数。要加强与民政、派出所、村（居）委会等协作，全面掌握辖区内失能老年人相关信息。

（二）广泛宣传。加强老年健康与医养结合服务的宣传教育，提高老年人对健康服务的知晓率和依从性。

（三）加强培训。加强老年健康与医养结合服务管理服务人员技能培训，提升基层医疗卫生机构人员管理水平和服务水平。

（四）中医药服务。积极探索应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。

（五）信息管理。将老年健康与医养结合服务信息纳入各区县基本公共卫生服务管理平台，做好相关数据信息的及时更新、上报、运用等工作。各区县于每年7月15日和次年1月15日前将半年和年度老年健康与医养结合服务相关数据（见附件3）报送市卫生健康委，数据要求准确、真实。（联系人：张新星，电话：67706133，电子邮箱：1396073237@qq.com）

五、工作指标

（一）65岁及以上老年人医养结合服务率=年内辖区内65岁及以上老年人中接受两次医养结合服务的人数/辖区内65岁以上老年人总数×100%。

（二）65岁以上失能老年人健康服务率=年内辖区内接受健康服务的失能老年人人数/辖区内接受健康评估的失能老年人人数×100%。

附件：1.老年人医养结合服务记录表

      2.失能老年人健康服务记录表

      3.老年健康与医养结合服务管理情况统计表

      4.《老年人能力评估标准（试行）》

      5.《失能老年人健康评估表和健康指导内容（试行）》

附件1

老年人医养结合服务记录表

 附件2

失能老年人健康服务记录表

附件3

老年健康与医养结合服务管理情况统计表

                                                       区县（盖章）

备注：“65岁及以上老年人医养结合服务情况”中“辖区内65岁以上老年人口数”一栏与基本公共卫生服务-老年人健康管理项目指标“年内辖区内65岁及以上常住居民数”保持一致。

   填报人：          联系电话：       填报时间：

附件4

老年人能力评估标准（试行）

根据对老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力3个维度评估的评分情况，将老年人能力评定为4个等级，即完好、轻度受损、中度受损、重度受损。先根据日常生活活动能力得分情况确定区间，再分别结合精神状态与社会参与能力以及感知觉与沟通能力得分情况确定老年人能力等级，以最严重的老年人能力等级为准。老年综合征罹患情况是作为失能单独晋级，老年罹患综合征评5-9分能力等级提升1级；10-19分能力等级提升2级，20分及以上直接判断重度失能。

老年人能力评定总表

备注：老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力、老年综合征罹患情况评分分别见附表1、2、3、4。

附表1  老年人日常生活活动能力评分表

附表2 精神状态与社会参与能力评分表

附表3 感知觉与沟通能力评分表

附表4 老年综合征罹患评估情况

附件5

失能老年人健康评估表和健康指导内容（试行）

附表1 压疮风险评估表

说明：

 1.评估标准：15-18分轻度危险；13-14分中度危险；10-12分高度危险；≤9分极高危险。

 2.压疮风险指导内容：

（1）对长期卧床、活动受限或感知觉障碍的老年人应每2小时变换体位1次，压疮风险程度评估为极高危险时应增加翻身频次，可使用气垫床或在骨隆突处采取局部减压及预防压疮措施。

（2）应保持老年人皮肤清洁干燥，对出汗、大小便失禁的老年人应及时更换潮湿被服。

（3）搬运卧床老年人时，应采用双人及以上人员搬运法，或采用提单式、过床易等搬运法，避免拖、拉、拽、扯等动作。

（4）密切观察老年人受压处皮肤情况，不应按摩局部已压红皮肤，宜使用预防压疮敷料或按摩周围皮肤组织。

（5）改善老年人全身营养状况，每月测量体重不应少于1次，可计算体重指数。

（6）应保持床单平整、清洁、干燥、无碎屑。

（7）使用鼻导管、面罩、夹板、石膏等医源性干预治疗的老年人，应对局部皮肤观察与防护。

（8）卧床老年人使用便器时，应抬起老年人的臀部，防止拖拽。

附表2 跌倒风险评估表

说明：

 1.评估标准：10-24分为轻度危险；25-44分为中度危险；≥45分为高度危险。

 2.跌倒风险指导内容：

（1）协助老年人改变体位时，宜做到醒后卧床1分钟再坐起、坐起1分钟再站立、站立1分钟再行走。

（2）应指导老年人穿合体的衣服，不宜穿拖鞋外出。

（3）应指导老年人正确使用助步器、拐杖等辅助器具。

（4）房间内常用物品置于宜取位置，尽量固定摆放位置，减少通道障碍物。

（5）沐浴时水温宜控制在 39℃～41℃，沐浴时间宜控制在10分钟～20分钟。

（6）白天光线充足，睡前应开启夜间照明设备。

（7）地面应保持干燥无障碍，擦拭地面时应置警示牌。

（8）浴室、厕所内应铺防滑垫；增设无障碍设施、报警装置。

（9）感觉身体不适时减少外出，必要时须陪护人员陪同。

附表3 烫伤风险评估表

说明：

 1.评估标准：评分≥4分为高度危险，评分2-3分为中度危险，评分＜2分为低度危险；自理能力评估标准参照附件4。

 2.烫伤风险指导内容：

（1）宣传预防烫伤知识，告知老年人及家属发生烫伤的危险因素和后果。

（2）指导老年人及家属正确使用取暖设备，不要长时间接触温度超过体温的物品。患有糖尿病、脉管炎或中风后遗症、长期卧床的老年人要特别注意，比如：电热毯不能通宵使用；热水袋温度不高于50°C。

（3）指导老年人及家属正确使用生活设施。比如：调节水温；热水瓶放置在固定且老年人不易触摸的地方。

（4）正确使用医疗设备，使用热疗仪、烤灯时，密切监测温度变化，观察治疗部位的局部情况，不要随意调节仪器。

附表4 窒息/误吸风险评估表

说明：

 1.评估标准：19-23分为高度危险，13-18分为中度危险，10-12分为低度危险。

 2.饮水实验见附表7。

 3.窒息/误吸风险指导内容：

（1）患者吞咽反射迟钝，给予软食，必要时流质、半流质，避免带骨、刺食物。

（2）对痰液粘稠者或不能自行咳痰的老年人，应及时吸痰，定时予以翻身、叩背，遵医嘱给予雾化吸入，促进排痰。

（3）卧床老年人出现呕吐时，应立即将其头偏向一侧，吸净口腔内食物。

（4）给老年人服用药物或静脉用药时，应观察药物反应，有无喉头水肿等症状，发现异常及时报告医生并给予处理。

（5）有窒息风险因素者宜床旁备好负压吸引装置。

附表5 坠床风险评估表

说明：

 1.评估标准：评分≥4分为高度危险；评分2-3分为中度危险；评分＜2分为低度危险。

 2.坠床风险指导内容：

（1）告知患者及家属可能存在的风险性，加以警示；

（2）房间内保持光线充足，常用物品置于易取之处；

（3）起床活动时动作宜缓慢，先平躺，再慢慢起身渐进下床；

（4）头晕、头痛时不宜起身活动，须24小时留陪护人员；

（5）必要时使用床档及约束带；

（6）高度风险患者的床挡高度以高出褥垫35CM为宜；

（7）床的高度以患者小腿长度100-120%为宜（坐时双脚踏实着地），床若有轮须制动。

附表6 脑卒中风险评估（改良的弗明汉卒中量表）

说明：

 1.评估标准：评估得分越高，10年内卒中发病风险越高。男性：21-30分为高度危险，11-20为中度危险，1-10分为低度危险。女性：19-27分为高度危险，10-18为中度危险，1-9分为低度危险。

 2.风险指导内容：

（1）低盐低脂清淡饮食为主，戒烟限酒、控制体重。

（2）适当锻炼，有氧运动为主。①运动项目：快走、舞蹈、太极拳、健身操等；②运动强度指标：若患者年龄大于60岁，心率到达170-年龄，一般不宜超过110次/分。

（3）保持情绪舒畅、稳定，避免过度刺激导致情绪波动过大。注意休息，保持充足的睡眠。

（4）控制血压：

 ①按血压分：无高血压或高血压前期患者＜120/80mmHg；普通高血压患者＜140/90mmHg；伴糖尿病或蛋白尿肾病的高血压患者＜130/80mmHg。

 ②按年龄分：65-79岁老年人＜150/90mmHg，如能耐受，则进一步降至＜140/90mmHg；80岁及其以上老年人＜150/90mmHg。

（5）控制血糖：

 根据患者健康状况分层的老年糖尿病患者血糖的治疗建议。

 ①健康（合并较少的慢性疾病、完整的认知和功能状态）：糖化血红蛋白＜7.5%、空腹或餐前血糖5.0-7.2 mmol/L、睡前血糖5.0-8.3 mmol/L。

 ②复杂/中等程度的健康（多种并存的慢性疾病、或2项以上的日常活动能力受损、或轻到中度的认知功能障碍）：糖化血红蛋白＜8.0%、糖化血红蛋白空腹或餐前血糖5.0-8.3 mmol/L、睡前血糖5.6-10.0 mmol/L。

 ③非常复杂/健康状况较差（需要长期护理、慢性疾病终末期、或2项以上的日常活动能力受损、或轻到中度的认知功能障碍）：糖化血红蛋白＜8.5%、空腹或餐前血糖5.6-10.0 mmol/L、睡前血糖6.1-11.1 mmol/L。

（6）如有其它疾病，及时进行治疗。①房颤的患者一定要控制心室率，并且口服抗凝药物。②高脂血症患者注意合理膳食，适当锻炼，并口服以他汀类为主的降脂药物。

（7）如老年人出现抑郁、焦虑等心理问题，要及时发现，并进行疏导。如果疏导效果欠佳，则需要通过药物进行干预。

附表7 吞咽功能评估

                                                让患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间及呛咳情况：

说明：

 1.评估标准：5级为高度危险；3-4级为中度危险；1级、5秒以上时间咽下，2级为低度危险；1级、5秒之内时间咽下为正常。

 2.吞咽功能障碍指导内容：

（1）进食体位：取端坐位，头部稍向前倾，颈部可垫软枕。

（2）进食时根据患者一口量，吃完一口再吃下一口，观察进食量，呛咳情况，肺部感染情况。如出现呼吸困难，立即停止喂食。

（3）指导患者行舌头的被动运动，使用舌肌锻炼器，将舌头向前后、左右、上下各个方向牵拉（每日三次，每次5个循环）循序渐进。

（4）喂食后指导患者漱口，保持坐位30分钟-60分钟。

（5）食物的选择：正常者采取正常饮食；轻度吞咽障碍给予半流质饮食，如烂面条、八宝粥等，并配合少量饮水；中度吞咽障碍给予康复训练，如吞咽功能训练、摄食训练等；重度吞咽障碍患者首选不需咀嚼的密度均匀又不易出现误咽的浓稠食物，如蛋羹、水果酱、馒头牛奶糊、米糊等；必要时采取插胃管鼻饲。

附表8 管路滑脱风险评估

说明：

1.评估标准：评分＞12分为高度危险，随时会发生管路滑脱；评分8-12分为中度危险，容易发生管路滑脱；评分＜8分为低度危险，有发生管路滑脱的可能（多条管路按危险度累加，如2条中危管路为4分）。

2.管路种类：一类（高危）-气管切开套管；二类（中危）-CVC、PICC、各类造瘘管、腹腔引流管；三类（低危）-导尿管、胃管。

3.管路滑脱风险指导内容：（1）评分＜8分: 妥善固定导管，留有一定长度，每日测量导管长度；保持导管通畅，密切关注导管情况。

（2）评分≥8分：在上述护理措施的基础上，强化患者及家属的宣教，直至掌握。