重庆市卫生健康委员会行政规范性文件

残疾类别

残疾等级

本人康复需求

转介服务

是         否

监护人姓名

与残疾人关系

监护人电话

残疾类别

服务内容及标准

服务频次

视力

残疾

盲

人

定向行走及适应性训练

对盲人进行基本技能技巧评估（包括定向技巧、导盲随行、独行技巧、盲杖技巧等）

1.功能评估加定向技能及行走训练；

2.社会适应能力训练（了解环境、外出活动等）；

3.家庭内日常生活适应性训练；

4.中途盲者心理疏导;

5.康复知识培训，心理咨询；

6.个性化指导（包括电脑操作、书写、仪器设备操作等）。

低视力

视功能训练

1.视觉基本技能训练（含固定注视、视觉跟踪、视觉搜寻训练等）;

2.助视器适应性训练，单双筒望远镜等使用指导训练；

3.个性化指导（包括电脑操作、书写、仪器设备操作等）;

4.康复知识培训，心理咨询；

5.盲杖、助视器、防溢报警器等辅具的初次需求评估、适配后的随访指导。

残疾

类别

服务内容及标准

服务频次

精神

残疾

孤独症

沟通

适应性训练

功能评估（含言语沟通、情绪和行为、社交能力、生活自理等）

1.功能评估及言语沟通、情绪和行为训练；

2.功能评估及社交能力、生活自理能力等训练;

3.功能评估，个性化指导。

支持性服务

1.康复知识培训，心理辅导，康复咨询；

2.陪护人员的心理辅导和自我防护。

精神

障碍

作业疗法训练

功能评估（含生活自理、社会交往、体能等）

1.功能评估及日常生活活动（ADL）训练；

2.功能评估及家务活动训练等；

3.功能评估及社会技能训练。

支持性服务

1.服药指导;

2.生活自理指导；

3.日间照料指导；

4.工（娱）疗、农疗、职业康复等服务指导；

5.监护人员的心理辅导和自我防护指导；

6.心理疏导。

残疾

类别

服务内容及标准

服务频次

智力

残疾

认知及

适应性训练

功能评估（含认知、生活自理和社会适应能力等）

1.功能评估及认知、生活自理、职业康复训练；

2.功能评估及社会适应能力训练；

3.功能评估及个性化指导。

支持性服务

1.康复知识培训，心理辅导，康复咨询；

2.家长康复知识及技能培训;

3.重度智力残疾人日间照料、长期护理、居家护理指导等服务；

4.陪护人员的心理辅导和自我防护。

听力

残疾

助听器服务

1.助听器适应性训练;

2.助听效果评估、调试；

3.助听器使用指导和助听器日常保养；

4.助听器日常保养、联系厂商办理助听器维修。

支持性服务

1.心理干预，社会适应性心理辅导；

2.康复知识培训，心理咨询。

残疾

类别

服务内容及标准

服务频次

肢体

残疾

适

应

性

训

练

功能评估（肌力、肌张力、关节活动度、平衡、步行能力等运动功能的评估，感知觉、记忆、思维评估等认知功能评估，ADL的评估（Barthel ADL指数的应用），社会参与能力评估）

1.功能评估及偏瘫的运动、作业、认知康复训练

2.功能评估及脊髓损伤的运动、作业康复训练

3.功能评估及脑瘫的运动、作业、认知康复训练

4.功能评估及肌肉神经元病的运动、作业康复训练

5.功能评估及其它原因导致肢体功能障碍的运动、作业康复训练

注：以述针对良肢位、翻身、起坐、坐位平衡、转移、进食、如厕等障碍中的1-2项进行康复训练；

6.功能评估及社会适应能力训练；

7.针灸、推拿、理疗、中药熏蒸等传统康复治疗项目。

辅具服务

1.辅具评估及使用指导，包括基本型假肢、矫形器、轮椅、助行器具、生活自助具等辅助器具的评估日常适应性训练指导；

2.辅具维护及维修的问题反馈；

3.康复训练设备的使用指导；

4.家居无障碍环境的评估与建议。

支持性服 务

1.康复知识培训、心理辅导、康复咨询；

2.陪护人员的心理辅导和自我防护；

3.康复指导服务；

4.重度肢体残疾人日间照料、长期护理、居家护理指导等服务。

残疾

类别

服务内容及标准

服务频次

重度

肢体

残疾

支持性服务

1.呼吸道管理；

2.膀胱直肠管理；

3.营养失调指导；

4.皮肤管理指导；

5.肌肉张力保持指导。

适应性训练

1.翻身康复训练和指导；

2.起坐康复训练和指导；

3.关节被动活动康复训练和指导；

4.床与椅、床与轮椅的转移训练和指导；

5.进食训练、如厕辅助训练和指导；

6.穿衣训练、残疾人或陪护便后清洁擦拭训练指导。

护理

1.集尿器、尿管、便袋的更换指导，瘘管的清洗和更换指导；

2.身体的定期清洗擦拭及防压疮指导；

3.床单、被褥更换方式指导；

4.护理床、防压疮床垫等辅具评估适配和使用指导。

姓名：        性别：    残疾证号：

户籍地址：                 联系方式：

序号

内 容

份数

1

重庆市残疾人精准康复基本信息登记表

2

重庆市残疾人精准康复家庭医生签约服务筛查表

3

重庆市残疾人精准康复家庭医生签约服务协议

4

重庆市残疾人精准康复家庭医生签约服务记录

 姓 名

家庭

地址

_______区县_________乡镇（街道）______村（社区）__组　

联系

电话

 身份

 证号

 残疾

证号

卫健部门健康档案号

精准康复档案号

性别

□男□女

民族

职业

□就业 □务农 □未就业

户口类别

□ 农业 □ 非农

婚姻

状况

□未婚 □已婚 □离异

 □丧偶

文化程度                

□文盲 □小学 □初中 □高中(专)□大学(专)  □大学以上

监护人 姓名

 监护人联系电话

与残疾
人关系

□配偶 □父母 □兄弟姐妹 □祖父母
□子女 □邻里 □其它

主要生

活来源

□个人所得 □家庭供养 □不定期社会救助

  是否建档立卡贫困户

 □是  □否

社会

保险

保障

情况

□享受城乡居民基本养老保险

□享受城镇职工基本医疗保险

□享受城镇居民基本医疗保险

□享受农村合作医疗

□得到医疗、康复救助

□有其他医疗保险

□费用全部自理

享受社会救助和福利情况

□享受最低生活保障（城市）
□享受五保供养（农村）

□享受困难残疾人生活补贴
□享受重度残疾人护理补贴

□均未享受

托养

情况

□居家服务    □日间照料

□寄宿托养    □未托养

生活自理程度

□完全自理  □需他人部分帮助

□完全依赖他人帮助 □卧床 □半卧床

残疾

等级

□一级    □二级   □三级    □四级   □未评定               

主要

残疾

□视力:（□盲 □低视力）

□听力
□言语:(□失语 □发音障碍 □其他)
□智力 ：

□精神：

□肢体:(□偏瘫 □截瘫 □脑瘫 □截/缺肢

       □畸形 □脊柱侧弯 □儿麻后遗症      

       □关节疾患 □其他)

□未评定

 致残

 原因

□遗传 □先天 □疾病 □药物中毒

□有害环境      □创伤或意外损伤 □原因不明      □围产期因素

□接受热辐射（桑拿、睡热炕等）

□噪声 □其它___

致残时间(年限) _____年_____月

（精神病首次发病时间_____年_____月）

现使用辅具

□假肢 □矫形器 □助行器 □轮椅 □拐杖

□护理床□助听器 □盲杖   □防压疮垫   □坐厕椅□洗浴椅 □生活自助具 □其它___

      接受过何种康复服务及时间

□白内障复明手术  □人工耳蜗植入

□肢体矫治手术    □儿童康复机构训练

□社区康复服务    □护理

□假肢、矫形器    □精神病服药

□传统医疗、理疗  □其它

时间:_____ 年___月（ ____/次）

使用

年限

 _____年

 使用

 效果

□良好 □一般 □较差

辅具

来源

□自制  □自购 □残联配发 □租借 □其它

姓 名

性别

联系电话

身 份

证 号

残疾证号

家 庭

住 址

      乡镇（街道）     村（社区）   组

建档立卡贫困户

○是 ○否

 是否7-17岁儿童

   ○是  ○否

病史

情况

视力低下持续时间：○1年 ○2年 ○3年 ○3年以上 ○不知道

低视力发作的方式：○突然 ○逐渐

有无家族眼病史： ○有  ○无

是否医院就诊：   ○是  ○否

就诊医院：□市级医院  □区县级医院  □镇街医院 □不知道

诊断结果：□屈光不正 □视神经萎缩 □小眼球小角膜 □白内障□青光眼

         □视网膜色素变性 □黄斑变性 □眼球震 □眼外伤损害 □其他 □不知道

辅具

情况

未使用辅具

原因：○不需要 ○不知道 ○不适用 ○其它

曾使用辅具

□助视器 □盲杖 □盲人训练器具 □盲人报时器具 □其它

现使用辅具

□助视器 □盲杖 □盲人训练器具 □盲人报时器具 □其它

辅具来源

□自制  □自购 □残联配发 □租借 □其它

使用年限

○1年○2年○3年○3年以上 

使用效果

○良好 ○一般 ○较差

接受手术或训练情况

是否接受过

手术或训练

○是（○1次 ○2次 ○3次 ○3次以上） ○否 ○不知道

手术或训练机构

□市级医院或训练机构 □区县级医院或训练机构 

□镇街医院或训练机构 □民营医院或训练机构

手术或训练名称

□白内障手术 □盲人定向行走训练 □其它

手术或训练时间

□1年前 □2年前 □3年前 □4-5年前及更早

□1个月 □2个月 □3个月 □3个月以上

手术或训练效果

○良好 ○一般 ○较差

视力检查

远视力 右眼 ○正常 ○异常  左眼 ○正常 ○异常

近视力 右眼 ○正常 ○异常  左眼 ○正常 ○异常

光感  右眼 ○正常 ○异常  左眼 ○正常 ○异常

视野  右眼 ○正常 ○异常  左眼 ○正常 ○异常

使用辅具

环境要求

□室内 □社区 □一般道路 □公共场所 □各种环境

其它要求：□外出 □家务 □阅读 □上课学习 □上网 □其它

辅具需求

□不需要 □助视器 □盲杖 □盲人训练器具 □盲人报时器具 □其它

手术或训练需求

□白内障手术 □盲人定向行走训练 □其它

家庭医生签约

康复项目

1.

2.

3.                                                （同签约协议选定项目）

姓 名

性别

联系电话

身 份

证 号

残疾证号

家 庭

住 址

      乡镇（街道）      村（社区）   组

建档立卡贫困户

○是 ○否

 是否7-17岁儿童

   ○是  ○否

病史

情况

是否医院就诊： ○是   ○否

就诊医院： □市级医院  □区县级医院 □镇街医院 □不知道

诊断结果： □耵聍栓塞 □异物R外耳道炎 □急性中耳炎□分泌性中耳炎

           □慢性化脓性中耳炎□鼓膜干性穿孔□其他耳病 □忘记了，不知道 部   位： □左耳□右耳□双耳

辅具

情况

未使用辅具

原因：○不需要 ○不知道 ○不适用 ○其它

曾使用辅具

□助听器□人工耳蜗□语言训练用器具□会话交流用具□其它

现使用辅具

□助听器□人工耳蜗□语言训练用器具□会话交流用具□其它

辅具来源

□自制  □自购 □残联配发 □租借 □其它

使用年限

○1年 ○2年 ○3年○3年以上 

使用效果

○良好 ○一般 ○较差

接受手术或康复训练情况

是否接受过手术或康复训练

○是（○1次 ○2次 ○3次 ○3次以上） ○否 ○不知道

手术或康复

训练机构

□市级医院或训练机构 □区县级医院或训练机构

□镇街医院或训练机构 □民营医院或训练机构

手术或康复

训练项目

□人工耳蜗植入手术□耳蜗术后康复训练 □助听器验配康复训练 □其它

手术或训练

时间

□1年前 □2年前 □3年前 □4-5年前及更早

□10个月□20个月□30个月□30个月以上

□1个学期（年）□2个学期（年）□3个学期（年）及以上

手术或训练

效果

○良好 ○一般 ○较差

听力

检查

耳 痛              ○无 ○左耳 ○右耳 ○双耳

耳 廓（畸形／缺失） ○无 ○左耳 ○右耳 ○双耳

耳镜检查（异常）   ○无 ○左耳 ○右耳 ○双耳

听力检查：

使用辅具要求

环境要求： □安静的室内 □嘈杂的室外

近距离交流：□耳语   □两人交流 □多人会谈

远距离交流：□会议   □上课     □沟通

日常生活： □看电视 □听广播   □听音乐      其它需求：

辅具需求

□助听器□人工耳蜗□语言训练用器具□会话交流用具□其它□不需要

手术需求

□人工耳蜗植入□其它

训练需求

□人工耳蜗术后康复训练 □助听器验配康复训练 □其它

精准康复家庭医生签约康复项目

1.

2.

3.                                                     （同签约协议选定项目）

     筛查医生签字：                                 时间：____年____月__日 

备注：凡有辅具需求、手术需求、专业机构训练或精神病住院、服药需求的均报区县残联审核，组织二次评估、转介。

说明：此表用√在○、□符合项中选取（○单选、□可多选）

姓 名

性别

联系电话

身 份

证 号

残疾证号

家 庭

住 址

      乡镇（街道）      村（社区）   组

建档立卡贫困户

○是 ○否

 是否7-17岁儿童

   ○是  ○否

病史

情况

病史： ○1年○2年○3年○3年以上○不知道

是否医院就诊： ○是   ○否

就诊医院：□市级医院 □区县级医院 □镇街医院 □不知道

致残原因：□脑性瘫痪 □周围血管病 □交通事故 □发育畸形 □骨关节病

 □脑外伤  □脊髓损伤 □脊髓灰质炎 □脊髓疾病 □其他外伤

 □脑血管疾病 □结核  □化脓性感染 □侏儒症 □工伤 □肿瘤

 □中毒 □其他先天或发育问题 □地方病 □其它  □不知道

全身性疾病疾病：□糖尿病□高血压□其它

家人是否有肢体障碍： ○有    ○无    ○不确定

现生活状态：         ○卧床  ○半卧床

辅具

情况

未使用辅具

原因：○不需要 ○不知道 ○不适用 ○其它

曾使用辅具

□假肢 □矫形器 □护理床 □轮椅 □助行器 □防压疮垫

□拐杖 □坐厕椅 □洗浴椅 □辅助自助具  □其它

现使用辅具

□假肢 □矫形器 □护理床 □轮椅 □助行器 □防压疮垫

□拐杖 □坐厕椅 □洗浴椅 □洗漱类自助具 □进食类自助具 □其它

辅具来源

□自制  □自购 □残联配发 □租借 □其它

使用年限

○1年 ○2年 ○3年○3年以上 

使用效果

○良好 ○一般 ○较差

接受手术或康复训练情况

是否接受过手术或康复训练

○是（○1次 ○2次 ○3次 ○3次以上） ○否 ○不知道

手术或康复训练机构

□市级医院或训练机构  □区县级医院或训练机构

□镇街医院或训练机构 □民营医院或训练机构

手术或康复训练项目

□矫治手术 □脑瘫康复训练

□假肢、矫形器适配康复训练 □其它

手术或训练

时间

时间：□1年前 □2年前 □3年前 □4-5年前及更早

训练周期：□1个月 □2个月 □3个月 □4个月 □5个月

         □6个月 □10个月□1年  □2年  □3年及以上

手术或训练

效果

○良好 ○一般 ○较差

筛查量表

以下内容目的是了解残疾人在日常生活中是否有运动功能障碍，请其务必根据提问，真实作答（如果其配戴辅助器具，请回答在使用辅助器具时的情况；监护人也可代述）。

1. 是否有运动功能障碍？○有 部  位 ：□右上肢 □左上肢 □右下肢 □左下肢 □躯干 □其它

                            障碍表现：□卧床 □躺着移动 □翻身 □坐起 □坐位移动 □辅助站立 □自主站立 □行走 □其它                 ○没有

2. 独立进食有问题没有？○有  原因：□右上肢 □左上肢 □不能吞咽 □不能坐 □坐不稳 □不知道如何进食 □其它       ○没有

3.独立洗漱（包括洗脸、刷牙、梳头等）有问题没有？○有  原因：□右上肢□左上肢□不能坐□坐不稳□不知道如何洗漱□其它 ○没有

4.独立穿衣（包括系鞋带等）有问题没有？

○有  原因：□右上肢 □左上肢 □右下肢 □左下肢 □不能坐 □坐不稳 □不能弯腰 □不知道如何穿衣 □其它

○没有

5.大便控制有问题没有？○有 原因： □ 失禁 □偶尔失禁（每周﹤一次）□去不了厕所□不会表达□其它   ○没有

6、小便控制有问题没有？○有 原因： □失禁 □偶尔失禁 偶尔失禁（每24小时﹤一次，每周﹥一次）□去不了厕所

 □不会表达 □其它               ○没有

7. 独立如厕有问题没有？○有  原因： □控制不住 □不能独立清洁 □不能移动 □不能坐 □坐不稳 □站不住

 □去不了厕所□其它                          ○没有

8. 独立洗澡有问题没有？○有 原因：□右上肢 □左上肢 □右下肢 □左下肢 □躯干 □不能坐 □坐不稳 □站不稳

□不知道如何洗漱 □疼痛 □其它                 ○没有

9. 床椅转移有问题没有？○有 原因：□右上肢 □左上肢 □右下肢 □左下肢 □躯干 □不能坐 □坐不稳 □疼痛

□其它               ○没有

10.平地步行有问题没有？○有 原因： □ 不能站立□ 站立不稳 □右下肢 □左下肢 □疼痛 □其它   ○没有

11.上下楼梯有问题没有？○有   原因 □全身无力 □右下肢 □左下肢 □躯干 □疼痛 □其它  ○没有

移位

平衡

翻身

□独立完成 □需协助 □完全依赖

坐起

□独立完成 □需协助 □完全依赖

躺着移动

□独立完成 □需协助 □完全依赖

坐着移动

□独立完成 □需协助 □完全依赖

头部控制

□良好     □尚可   □不好    □极差

坐姿平衡

□无需他人支撑仍稳固 □需他人支撑才稳固 □给予支撑仍不稳

斜坡行走

□独立 □扶持下可坐立 □扶持下无法坐立 □无需评估

楼梯行走

□独立 □扶持下可坐立 □扶持下无法坐立 □无需评估

跨越门槛

□独立 □扶持下可坐立 □扶持下无法坐立 □无需评估

压疮

□未发生□过去有□目前有： 部位： 尺寸____公分×____公分

分级：□I (皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印) □II (皮肤有水泡或红疹且伤到真皮层

     □III(皮肤层全部受伤并深到皮下组织或脂肪)   □IV (深及肌膜、肌肉，甚至深及骨头)

□糖尿病□失禁 皮肤清洁状况不佳 □营养不良 □臀部皮下软组织厚度不足 □经常性摩擦

□异常骨突结构□周边 □血管病变异常 □有皮肤感染或疾病 □臀部皮肤感觉丧失□其他

□独立将身起撑起进行臀部减压□由座椅姿势或角度变换进行减压□由身体重心偏移进行减压□无自主减压能力，或减压效果不明显

辅具需求

□不需要   需要辅具：□假肢 □矫形器 □护理床 □轮椅 □助行器 □防压疮垫 □拐杖 □坐便器具 □洗浴椅 □洗漱类自助具 □进食类自助具 □取物器 □辅助坐、卧、翻身、站立器具 □其它 

手术需求

□肢体矫治手术□其它

训练需求

□矫治手术术后康复训练 □假肢、矫形器适配康复训练 □其它

家庭医生签约康复项目

1.

2.

3.                                                     （同签约协议选定项目）

       筛查医生签字：                              时间：        年____月__日 

姓 名

性别

联系电话

身 份

证 号

残疾证号

家 庭

住 址

       乡镇（街道）      村（社区）   组

建档立卡贫困户

○是 ○否

 是否7-17岁儿童

   ○是  ○否

病史

情况

病史时间：○1年○2年○3年○3年以上○不知道

是否医院就诊： ○是   ○否

就诊医院：□市级医院 □区县级医院 □镇街医院 □不知道

住院次数：○1次 ○2次 ○3次 ○3次以上 ○不知道

致残原因：□遗传因素 □产前损害 □分娩时产伤 □脑部疾病 □甲状腺功能低下

         □其它    □不知道

治疗情况：○未治疗 □服药 □康复训练 □其它 □不知道

辅具

情况

未使用辅具

原因：○不需要 ○不知道 ○不适用 ○其它

曾使用辅具

□认知图片 □认知玩具 □启智用具 □其它

现使用辅具

□认知图片 □认知玩具 □启智用具 □其它

辅具来源

□自制  □自购 □残联配发 □租借 □其它

使用年限

○1年 ○2年 ○3年○3年以上 

使用效果

○良好 ○一般 ○较差

接受康复训练情况

是否接受过康复训练

○是（○1次 ○2次 ○3次 ○3次以上） ○否 ○不知道

康复训练机构

□市级训练机构 □区县级训练机构

□镇街训练机构 □民营训练机构

康复训练项目

□智力残疾康复训练 □其它

训练时间

时间：□1年前 □2年前 □3年前 □4-5年前及更早

训练周期：□1个月 □2个月 □3个月 □4个月 □5个月

         □6个月 □10个月□1年  □2年  □3年及以上

训练效果

○良好  ○一般  ○较差

筛查量表（MMSE）

时间定向力

问：今天是？□哪一年(1分) □季节(1分) □月份(1分) □日期(1分)

□星期(1分)

___分

地点定向力

问：我们现在在哪：□国家(1分) □城市(1分) □城市的哪一部分(1分)

□建筑物(1分) □第几层(1分)

___分

即刻回忆记录三个词

说：仔细听，我要说三个词，请你在我说完以后重复。准备好了吗？三个词是“球”（停一秒钟），“旗子”（停一秒钟），“树”（停一秒钟）。请马上重复这三个词。 □球(1分)   □旗子(1分)  □树(1分)

___分

注意力与计算力

问：从100减去7，顺序往下减，直至我让你停下，100减去7等于？

○一次(1分) ○两次(2分) ○三次(3分) ○四次(4分) ○五次(5分)

___分

回忆的那三个词是什么

问：我刚才让你记得那三个词是什么？每个正确加1分 ○一个(1分)，○两个(2分)，○三个(3分)

___分

命名

问：这是什么？（展示铅笔）（展示手表） ○两个正确(2分) ○一个正确(1分)

___分

语言重复

说：我现在让你重复我说的话，准备好了吗？瑞雪兆丰年，你说一遍：○重复正确(1分)

___分

理解力

说：仔细听说并按照我说的做：□左手拿着这张纸(1分) □把它对折(1分) □把它放在您的右腿上(1分)

___分

阅读

说：读下面的句子，并照做： □闭上你的眼睛(1分)

___分

写

说：写一个句子   □正确（1分）

___分

画画（1分）

说：照下图画             

                     □正确（1分）  

___分

总 分

___分

   备 注

总分范围为0-30分，正常与不正常的分界值与受教育程度有关，划分痴呆的标准：文盲（未受教育）≤17分；小学程度（受教育年限≤6年）≤20分；中学（包括中专）程度≤22分；大学（包括大专）程度≤23分。

1.日期和星期差一天可算正确。

2.即刻回忆只许主试者讲1遍；不要求受试者按物品次序回答。为答第5题“回忆”做准备，可让受试者重复学习最多5次。

3.不能用笔算。若1项算错，则扣该项的分。若后一项正确则得该项的分。如100-7=93（正确，得分），93-7=88（应为86，不正确，不得分）。但如从88-7=81（正确，得分）。

4.只许说一遍，只有正确、咬字清楚才记1分。

5.操作要求次序正确。

6.句子必须有主语、谓语，且有意义。

7.只有绘出两个五边形的图案，交叉处形成1个小四边形，才算对，计 1分。

辅具需求

□认知图片 □认知玩具 □启智用具 □其它

训练需求

□智力残疾康复训练 □其它

精准康复家庭医生签约康复项目

1.

2.

3.                                                      （同签约协议选定项目）

    筛查医生签字：                           时间：____年____月__日

姓 名

性别

监护人

本人或监护人电话

身 份

证 号

残疾证号

家 庭

住 址

       乡镇（街道）      村（社区）   组

建档立卡贫困户

○是 ○否

 是否7-17岁儿童

   ○是  ○否

病史

情况

病史时间：○1年○2年○3年○3年以上○不知道

是否医院就诊： ○是   ○否

就诊医院：□市级医院 □区县级医院 □镇街医院 □不知道

住院次数：○1次 ○2次 ○3次 ○3次以上 ○不知道

诊断结果：□精神分裂症□躁狂抑郁性精神病□更年期精神病□偏执性精神病

        □各种器质性病变伴发的精神病    □其它        □不知道

服药情况：○按时持续服药 ○时断时续服药 ○拒绝服药 ○其它

接受治疗情况

是否接受过

专业治疗

○是（○1次 ○2次 ○3次 ○3次以上） ○否 ○不知道

治疗机构

□市级治疗机构 □区县级治疗机构

□镇街治疗机构 □民营治疗机构

治疗时间

时间：□1年前 □2年前 □3年前 □4-5年前及更早 □长期

治疗周期：□1个月 □2个月 □3个月 □4个月 □5个月

         □6个月 □1年  □2年  □3年及以上

治疗效果

○良好 ○一般 ○较差

筛查量表（BPRS）

训练和康复

需求

□0-17岁孤独症机构训练

□重症精神病住院

□精神病服药

家庭

医生

签约

康复

项目

1.

2.

3.

                                                                （同签约协议选定项目）

  筛查医生签字：                           时间：____年____月__日 

姓 名

性别

年龄

监护人

联系电话

身 份

证 号

残疾证号

家 庭

住 址

      乡镇（街道）      村（社区）   组

建档立卡贫困户

○是 ○否

病史

情况

发现时间：○1年○2年○3年○3年以上○不知道

既往病史：○有 □脑瘫    □智力障碍 □孤独症 □听力障碍 □言语障碍

               □肢体障碍 □视力障碍 □其它  □不知道

         ○无

是否医院就诊： ○是   ○否

就诊医院：□市级医院 □区县级医院 □镇街医院 □不知道

诊断结果：□脑瘫  □智力障碍 □孤独症 □听障 □其它 □不知道

辅具

情况

未使用辅具

原因：○不需要 ○不知道 ○不适用 ○其它

曾使用辅具

□轮椅 □助行器 □坐姿椅 □拐杖 □防压疮垫 □坐厕椅 □洗浴椅

□洗漱类自助具 □进食类自助具 □串珠绕珠 □几何图形插板

□其它

现使用辅具

□轮椅 □助行器 □坐姿椅 □拐杖 □防压疮垫 □坐厕椅 □洗浴椅

□洗漱类自助具 □进食类自助具 □串珠绕珠 □几何图形插板

□其它

 辅具来源

□自制  □自购 □残联配发 □租借 □其它

 使用年限

○1年 ○2年 ○3年 ○3年以上 

 使用 

 效果

○良好 ○一般 ○较差

接受手术或康复训练情况

是否接受过手术或康复训练

○是（○1次 ○2次 ○3次 ○3次以上）

○否

○不知道

手术或康复训练机构

□市级医院或训练机构 □区县级医院或训练机构

□镇街医院或训练机构 □民营医院或训练机构

手术或康复训练项目

□人工耳蜗植入手术 □人工耳蜗术后康复训练 □聋儿康复训练

□肢体矫治手术    □脑瘫康复训练        □智力康复训练

□孤独症康复训练  □助听器验配康复训练  □其它

手术或训练时间

□1年前 □2年前 □3年前 □4-5年前及更早

□10个月□1年 □1年半 □2年及以上

□1个学期（年）□2个学期（年）□3个学期（年）及以上

手术或训练效果

○良好 ○一般 ○较差

筛查量表

年龄

预警征

年龄

预警征

3个月

1. 对很大声音没有反应健
2. 逗引时不发音或不会微笑健
3. 不注视人脸，不追视移动人或物健

4.俯卧时不会抬头

□□

□□

6个月

1. 发音少，不会笑出声健
2. 不会伸手抓物健
3. 紧握拳松不开健

4.不能扶坐

□□

□□

8个月

1. 听到声音无应答健

2.不会区分生人和熟人健

3.双手间不会传递玩具健

4.不会独坐

□□

□□

12个月

1. 呼唤名字无反应健

2.不会扶物站立健

3.不会模仿“再见”或“欢迎”动作健

4.不会用拇食指对捏小物品

□□

□□

18个月

1. 不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”健
2. 不会独走健
3. 不会按要求指人或物健

4.与人无目光交流

□□

□□

2岁

1. 不会说3个物品名称健
2. 不会用勺吃饭健

3.不会按吩咐做简单事情健

4.不会扶栏上楼梯/台阶

□□

□□

2岁半

1. 不会说2-3个字的短语健

2.兴趣单一刻板健

3.不会示意大小便健

4. 不会跑

□□

□□

3岁

1. 不会说自己的名字健
2. 不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏健
3. 不会模仿画圆健

4.不会双脚跳

□□

□□

4岁

1. 不会说带形容词的句子健

2.不会独立穿衣健

3.不能按要求等待或轮流健

4.不会单脚站立

□□

□□

5岁

1. 不能简单叙说事情经过健

2.不会单脚跳健

3.不知道自己的性别健

4.不会用筷子吃饭

□□

□□

6岁

1. 不会表达自己的感受或想法

2.不会画方形

3.不会玩角色扮演的游戏

4.不会奔跑

□□

□□

备注：适用于0-6岁儿童。检查有无相应月龄的预警征象，发现相应情况在“□”内打“√”。该年龄段任何一条预警征未通过，提示有发育偏异的可能。

生活

能力

进 食

□自理（食物放到手能够到的地方，能摄取食物、能吃；能穿脱辅助器具、自助具；在30分钟能完成吃饭；有洒或漏出的食物，自己能收拾）

□部分辅助（辅助具和自主具的使用均需辅助；一系列的吃饭动作都需要在诱导下完成；剩饭、洒饭在30%以上且不能收拾；不能用勺，只能用手抓饭）    □全辅助（以上情况均需辅助）

用 厕

□自理 □部分辅助 □全辅助

 大便控制

□自理 □部分辅助 □全辅助

小便

控制

□自理 □部分辅助 □全辅助

  穿 衣

□自理 □部分辅助 □全辅助

洗 澡

□自理 □部分辅助 □全辅助

 修饰等

□自理 □部分辅助 □全辅助

意 识

□清楚可配合指令 □清楚但无法配合指令 □嗜睡 □昏迷

辅具

需求

□不需要    

需要辅具：□轮椅  □助行器 □坐姿椅 □拐杖□假肢□矫形器 □防压疮垫 □串珠绕珠

□坐厕椅 □洗浴椅 □洗漱类自助具 □进食类自助具  □助听器 □助视器 □几何图形插板 □认知图片

□认知玩具 □启智用具  □其它  

手术或训练

需求

□0-6岁儿童肢体矫治（手术、康复训练、矫形器适配）□0-6岁儿童听力语言康复训练

□0-6岁脑瘫儿童矫治（手术、康复训练、矫形器适配）□0-18岁人工耳蜗植入（手术、康复训练）

□0-6岁智障儿童康复训练□0-6岁孤独症儿童康复训练 □0-6岁辅助器具需求

签约

康复

项目

1.

2.

3.                                                                        （同签约协议选定项目）

     筛查医生签字：                               时间：____年____月__日  

备注：凡有辅具需求、手术需求、专业机构训练或精神病住院、服药需求的均报区县残联审核，组织二次

     评估、转介。（上报儿童项目时一同上报本表）

说明：此表用√ 在○、□符合项中选取（○单选、□可多选）

服务时间

服务内容

签约团队服务人员签字

残疾人或

监护人签字

月

日

残疾人对康复服务评价： 非常满意□ 满意□ 基本满意□ 不满意□ 

           服务效果：  好□  良好□   一般□  较差□

 下年度康复

  服务建议

 （文字描述）

残疾人意愿：（按签约服务目录选择）

1.

2.

3.                                 残疾人或监护人签字：

签约服务团队建议：（按签约服务目录选择）

1.

2.

3.                                签约团队（医生签字）：

备注：可续页