重庆市人力资源和社会保障局

重庆市财政局

重庆市卫生和计划生育委员会

关于开展城乡居民合作医疗保险基层医疗机构普通门诊费用统筹的通知

渝人社发〔2015〕237号

各区县(自治县)人力资源和社会保障局、财政局、卫生计生委，北部新区社会保障局、财政局、社会发展局，万盛经开区人力资源和社会保障局、财政局、卫生计生局：

为贯彻落实国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)、人社部等3部门印发的《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》(人社部发〔2009〕66号)和市政府办公厅《关于推进公立医院综合改革及重点任务责任分工的通知》(渝府办发〔2015〕130号)等精神，积极引导参保人员合理选择就医，促进基层首诊和双向转诊制度的实施，现就我市开展城乡居民合作医疗保险基层医疗机构普通门诊费用统筹的有关事宜通知如下：

一、总体思路

按照“保基本、强基层、建机制”的医改方针，以基层医疗机构为管理平台，我市城乡居民合作医疗保险(以下简称居民医保)普通门诊费用在定额包干使用的基础上，对参保人员在基层医疗机构的普通门诊费用实行统筹基金支付，按人头付费和定点服务管理。

二、定点管理

(一)定点。居民医保参保人员可在其参保地或居住地自愿选择一家医保基层医疗机构为本人普通门诊的定点机构。逐步实现家庭医生签约服务。参保人员按当地卫生计生部门要求与基层医疗机构签约服务的，可以其签约机构为首诊的定点机构。基层医疗机构不得拒绝参保人员的定点选择。

基层医疗机构是指社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室和一级及以下社会办医疗机构。

(二)定点期限。定点期限为一年，即每年度的1月1日至12月31日。年中变更定点的，从次年1月1日起在新定点机构按规定享受待遇。未办理变更的，自动续期。

(三)待遇享受。正常享受居民医保待遇的参保人员，自定点之日起享受普通门诊统筹待遇;对未定点的参保人员首次在基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用，可在其与该医疗机构定点后享受普通门诊统筹待遇。其享受的普通门诊统筹待遇不得超过规定的年度限额。

(四)对2016年1月1日至2018年12月31日期间内未定点的，按以下办法处理：

1. 参保人员在全市医保定点的基层医疗机构门诊就医，可按本通知规定享受普通门诊统筹待遇。社保经办机构与基层医疗机构按规定据实结算。

2. 各区县应做好参保居民基层门诊就医定点工作，2017年应达到50%，2018年底前实现全部参保人员定点。

三、支付办法

(一)支付范围。普通门诊统筹待遇按照我市药品目录、诊疗项目、医疗服务设施和医保基金支付范围执行。

(二)支付比例和标准。参保人员在定点的基层医疗机构发生符合规定的普通门诊医疗费，居民医保基金每年按60%的比例，实行限额报销，社保经办机构根据基层医疗机构的实际定点人数按统筹标准结算。

2016年报销限额为50 元/人，统筹标准为30 元/人。之后，每年的报销限额和统筹标准由市人力社保局、市财政局根据上年度基金运行、参保人员个人缴费、定点人数以及门诊医疗费用情况等确定。

(三)参保人员在本人定点之外的基层医疗机构发生的或超过年度报销限额的普通门诊医疗费用，不纳入居民医保基金支付，可由其普通门诊定额包干资金结余或现金支付。

四、费用结算

(一)参保人员与医疗机构结算。参保人员在定点基层医疗机构发生普通门诊医疗费用后，按规定支付本人应承担的费用。

(二)社保经办机构与医疗机构结算。社保经办机构根据基层医疗机构的实际定点人数、统筹标准，按月平均拨付，年终清算。

五、管理与监督

(一)基层医疗机构

1. 定点基层医疗机构应与社会保险经办机构签订服务协议，按协议约定为参保人员提供普通门诊医疗服务等，并结算相关费用。服务协议文本由市社会保险局制定。

2. 定点基层医疗机构不得对参保人员另行设定统筹报销限额或标准。

3. 有关定点基层医疗机构应对所属一体化管理的村卫生室加强业务指导、管理和监督。

(二)社保经办机构

1. 应完善服务协议，将定点基层医疗机构上年度门诊人次、次均费用、参保人员的满意度等纳入医保服务协议管理，并严格按照医保政策和协议约定加强管理和监督。

2. 应制定操作规范，细化经办流程，完善内部有关管理信息系统，按规定及时结算和足额划拨资金。

3. 应加强对基层医疗机构服务指导，同时做好宣传、解释和培训等工作。

(三)参保人员

应自觉遵守医保政策规定，积极配合基层医疗机构做好本人的健康管理。

六、其他

(一)已按我市居民医保高校大学生的办法实行普通门诊医疗费用统筹的，从其规定。

(二)本办法自2016年1月1日起执行。

重庆市人力资源和社会保障局

重庆市财政局

重庆市卫生和计划生育委员会

2015年11月16日