重庆市人民政府办公厅

关于实施医疗保险药品支付标准

（试行）的通知

渝府办发〔2015〕46号

 

各区县（自治县）人民政府，市政府有关部门，有关单位：

为逐步形成药品市场价格发现机制，引导医疗机构合理购药，建立控制医疗费用过快增长的激励约束机制，提高医疗保险基金使用效率，减轻群众就医负担，经市政府同意，现就实施医疗保险药品支付标准（试行）有关事项通知如下：

一、主要原则

坚持量大先试、超标分担、低价奖励、医保结算、先试点后推开的原则，利用重庆药品交易所交易平台功能，充分发挥医疗保险对“三医联动”改革的促进作用。

二、实施范围

（一）机构范围。全市所有医疗保险定点医院和特病定点药店（以下简称定点服务机构）。

（二）药品范围。选取上一年度在重庆药品交易所交易额前300位的医疗保险药品以及与其同通用名、同剂型的药品（不含国家和我市规定的低价药品，以下简称试点药品）纳入试点，逐步扩大到所有医疗保险药品。以每年7月1日至次年6月30日作为一个统计期确定试点药品，按自然年度执行。

三、支付标准

按照公开、公正原则，结合国家有关规定，根据各厂牌药品（以下简称药品）在其他省（区、市）实际购销价（无购销价的药品采用中标价，下同）和上一年度重庆药品交易所成交均价情况，确定不同规格医疗保险药品支付标准，小规格药品的支付标准不得超过大规格药品的支付标准。

（一）对试点药品，以普通质量层次（国产GMP）的药品（不含区别定价药品）在各省（区、市）的购销均价计算普通质量层次平均值（以下简称平均值），低于平均值的，以平均值作为医疗保险支付标准；高于平均值的，分厂牌确定医疗保险支付标准：

1．有3个及以上购销价的，以该药品购销价低的后3位的均值作为医疗保险支付标准。

2．有2个购销价的，以低的购销价为医疗保险支付标准。

3．只有一个购销价的，在购销价的基础上，下降一定比例确定医疗保险支付标准。具体下降比例为：上一年度在重庆药品交易所交易金额排前100位（含100位）的下降5%，101―200位的下降4%，201―300位的下降3%。

按以上办法计算的医疗保险药品支付标准，低于平均值的，以平均值作为支付标准；高于平均值的，其支付标准不得超过该药品上一年度在重庆药品交易所实际成交均价。

（二）建立医疗保险药品支付标准动态调整机制。试点期间医疗保险药品支付标准每年参考重庆药品交易所实际成交均价和有关省（区、市）购销价情况调整。全面实施后，原则上每两年调整一次。具体调整办法由市人力社保局会同市财政局、市卫生计生委等部门制定。

（三）试点药品在下一年度成交额未进入试点范围的，仍执行按以上办法确定的医疗保险支付标准。

（四）按以上办法确定的医疗保险药品支付标准，向社会公示，并按程序报批后实施。

四、医疗保险药品支付限额

（一）未纳入试点的医疗保险药品，以该药品上一年度在重庆药品交易所实际成交均价为基础确定医疗保险支付限额。

（二）国家和我市规定的低价药品医疗保险支付限额由市人力社保局会同市财政局、市卫生计生委等部门另行制定。

五、药品加成政策

执行药品零差率的定点服务机构，按本通知第三条确定的支付标准和第四条确定的支付限额作为医疗保险药品支付标准（限额）；其他定点服务机构按以上标准（限额）加上国家规定的药品加成之和作为医疗保险药品支付标准（限额），但不得超过物价部门定价。如国家对药品加成政策有新的规定，按新规定执行。

六、医疗保险药品费用结算

（一）医疗保险经办机构与定点服务机构的结算：医疗保险经办机构按医疗保险药品支付标准（限额）、药品加成和规定报销比例结算并划拨资金。

（二）参保人与定点服务机构的结算：参保人按定点服务机构药品实际购销价（符合药品加成政策的，含加成额）和医疗保险规定个人承担的比例结算付款。

七、医疗保险资金拨付

按现行基金支付流程，每月将医疗保险统筹基金应支付医疗保险费用的30%，拨付到定点服务机构在重庆药品交易所开设的结算帐户，用于定点服务机构支付购药款项；其余医疗保险费用按原渠道拨付。

八、明确职责、强化监管

实施医疗保险药品支付标准改革是适应深化医改的重要举措，各区县（自治县）人民政府、市政府有关部门和有关单位要加强配合，强化监督管理，确保此项工作全面贯彻落实。

（一）市人力社保局负责牵头制定医疗保险药品支付标准改革的相关政策及实施细则，进一步完善医疗保险定点机构服务协议，根据《社会保险法》和有关规定，以及服务协议约定，负责查处违反医疗保险药品支付标准的行为。建立联席会商、信息沟通、数据交换、对账支付等制度，做好组织和实施工作。

（二）市财政局要加强医疗保险基金拨付、监管，提高医疗保险资金使用效率。

（三）市卫生计生委要加强对医疗机构指导、管理和监督，促进医疗机构合理购药、用药。

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（四）市物价局参与医疗保险药品支付标准改革政策制定。

（五）市食品药品监管局要加强对药品生产、流通和使用的监管，确保药品安全有效；加强对医疗保险定点药店的监管，规范药店医疗保险药品销售行为。

（六）重庆药品交易所要加强药品交易数据的统计分析和监测，监督药品交易资金拨付，完善交易机制，增强市场价格发现功能，加强交易行为监管，加快供应链信息平台建设，为医疗保险药品支付标准改革提供支撑，并及时反馈运行情况及问题。

（七）药品生产企业及供货商应诚信经营。定点服务机构应如实在重庆药品交易所下达采购单，明确采购的数量、单价及成交金额，遵循相关部门规定的药占比、基本药物配备使用率等指标，逐步形成合理采购和使用各质量层次药物机制。对药品采购中发现量价不实的，一经核实，暂停该药品进入医疗保险基金支付范围。

九、实施时间

本通知自2015年6月1日起施行。