农工党重庆市委：
贵单位在市政协五届一次会议上提出的《关于发挥我市执业医师在“三医联动”改革中积极作用的建议》（第0040号）提案收悉。经与相关部门共同研究办理，现回复如下：
一、执业医师积极支持“三医联动”改革
执业医师不仅在医疗服务提供中占据重要位置，也在医保、医疗、医药“三医”改革中发挥了重要作用。一是在医保政策执行方面，认真执行医保系列政策，比如城镇职工医保和城乡居民医保、大病保险、特病报销政策等，既从节约医疗费用，又从适合患者疾病需求的角度选择适当的治疗方案。二是在医疗服务提供方面，随着分级诊疗制度的建立，各级医疗机构的功能定位发挥更加精准，截至2017年底，全市共有执业（助理）医师6.84万人，平均每千人口拥有2.22人，占卫生人员总数的26.80%。尤其是市办医院在疑难杂症的治疗方面，全市目前已拥有两院院士3人，国医大师2人，长江学者等高级人才20余名；烧伤、创伤、高原医学、儿科等多个学科国内领先；陆军军医大学和重庆医科大学附属医院住院病人中市外病人超过30 %。三是在控制药价虚高方面，截至2017年底，门急诊、住院等次均费用增幅逐年下降并控制在合理增幅范围内，药占比控制在33%左右，百元医疗收入中卫生材料占比下降到20元以下。总体来看，随着医改持续深化，执业医师在落实改革相关政策、推动医疗卫生事业发展方面起到了举足轻重的作用。
二、完善执业医师相关政策的主要做法及存在问题
正如提案中指出的，执业医师在推动和参与“三医联动”改革中还存在一些问题，我们正在通过一系列政策措施的完善不断地予以改进，主要包括以下几个方面：
（一）医保政策方面。一是完善医保医师管理办法。按照“逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到医务人员医疗服务行为的监管”要求，近期市人力社保局将出台医保医师管理办法，对全市执业（助理）医师签订医保医师服务协议，要求掌握医疗保险用药、诊疗项目、服务设施范围和待遇支付标准等规定，从管理与考核、监督与奖励等方面规范医疗服务行为，构建良好的职业道德和就医环境。因此，医保对执业医师的医疗服务行为监管更加精准。二是完善医保总额控制付费政策。为进一步深化医疗保险付费方式改革，提高医保资金的使用效率，重庆市从2014年起执行医保付费总额控制，建立起多部门参与、“两上两下”的公开谈判和责任分担激励约束机制，将医保资金总额科学合理地分配到各区县、各级医疗机构。完善并形成4大类13项控制指标体系，明确总额控制支出预算有结余的医疗机构，按照考核结果分段留用；总额控制支出预算超支的医疗机构，经考核合格后可分担使用。同时，为引导群众基层就医，2016年医保基金总额预算继续向基层倾斜，职工和居民医保基金倾斜基层医疗机构比例在上年增加2%的基础上，分别再提高倾斜基层比例3%、4%。因此，部分基层医疗机构执业医师由于受医保总额控制的原因推诿病人是不允许的，基层医疗机构和当地卫生计生部门、人力社保部门应加强沟通。
（二）医疗服务方面。一是加强对执业医师的培养培训。深化卫生计生人才发展体制机制改革，实施医学人才培养行动计划，今年起将通过医学“领航人才”、医学“枢纽人才”、医学“守门人才”三大人才培养计划，实现高端、中端、基层人才培养全覆盖；强化医教协同，完善住院医师规范化培训制度，每年培训住院医师1500人。按照国家要求，近期将出台《关于改革完善全科医生培养和使用激励机制的实施方案》，完善全科医生薪酬待遇、岗位聘用、职业晋升等政策，实现2020年每万名居民拥有2-3名合格的全科医生，2030年拥有5名合格全科医生。二是大力提升医疗服务质量。建立医疗质量考核体系，推进优质护理工作，加强专科质量控制，扎实开展“三基三严”大比武，医疗机构临床路径管理病种数最多达到378个。在2015-2017年改善医疗服务行动中，重医附一院等8家医院、石柱县人民医院“积善之家”志愿服务中心等5个科室、重庆市人民医院曾颖等5个个人受到原国家卫生计生委通报表扬。进一步完善“三调解一保险”医疗纠纷预防和处置体系，医责险在基层医疗机构不断扩面，2017年医疗纠纷同比下降9.6%，未发生有重大影响的医疗质量事件和恶性伤医案事件。三是提升基层医疗服务能力。派驻城市二级以上医疗卫生机构252名医务人员对口支援贫困区县84所卫生院。通过加强4种模式的医联体建设不断提升基层服务能力，全市建成医联体134个，所有三级公立医院参加医联体建设，实现区县域内全覆盖。四是推进薪酬制度改革。在巴南、永川、垫江3个区县6家医院开展公立医院薪酬制度改革试点，明确超额绩效是医疗服务收入在扣除成本，并按规定提取各项基金后，主要用于人员奖励；科学设定22项关键性考核指标，放宽医院分配自主权，建立“三考核三结合”机制。通过改革，医院职工绩效工资水平较改革前增长5%-20%，人均年收入提高0.7-2.4万元，提升了医务人员的获得感。同时，出台了《关于完善事业单位绩效工资政策的通知》，规定事业单位绩效工资由基础绩效和超额绩效构成，对基层医疗卫生机构核定超额绩效体现了“突破现行事业单位工资调控水平”。基层医疗机构可根据实际灵活确定基础绩效构成比例，基础绩效的固定部分原则上不超过基础绩效总量的70%，扩大了基层医疗卫生机构的分配自主权。
（三）药品价格方面。一是破除以药补医机制。按照国家要求，2017年全市所有公立医院全面推开综合改革，全部取消药品加成，结束了60多年医院与药品之间的利益链条，并通过调整439项医疗服务项目价格，配套跟进医保报销政策和财政兜底补助政策，建立起科学合理的补偿机制，一定程度上缓解了“看病贵”问题。二是控制医疗费用不合理增长。推行临床路径管理，实施100个单病种收付费改革，规范医疗服务行为，避免大处方和重复检查，同时加强对辅助药、营养性等高价药实施重点监控。每年印发《控制公立医院医药费用不合理增长实施方案》，将药占比、次均医药费用等控费指标下达到全市所有二级以上医院，并与年终绩效考核挂钩。三是深化药品流通体制改革。2017年6月1日在全市所有公立医疗机构全面实施药品采购“两票制”改革，压缩药品流通环节，打击“过票洗钱”、偷税漏税等违法违规行为。降低药品虚高价格空间，动态调整药品入市价格，推进部分医保药品集中带量采购，与2016年医保结算价相比，平均降幅达19%；实施非医保药品联合采购，85个非医保药品价格平均降幅10%以上。
虽然目前执业医师在“三医联动”改革中发挥了积极作用，但正如建议中所提到的，仍有一些问题尚未得到有效解决，主要表现在：一是医疗服务行为监管还需加强。由于监管的方式和手段有限，个别执业医师还存在医疗服务行为不规范的现象。个别民营医疗机构医疗服务行为扭曲，套取医保资金的问题突出。二是医保杠杆作用还需进一步发挥。现阶段医保对医疗服务行为的激励约束作用还比较有限，比如在药品采购、分级诊疗、医疗服务等方面。三是医务人员积极性还需充分调动。正如建议中所提到，目前相关政策对执业医师行为的激励约束措施还不完善，医务人员的从业环境还需进一步优化，体现医务人员技术劳务价值的薪酬体系尚未完全建立。
三、下一步工作打算
（一）加强综合监管。一是强化医疗服务和医疗质量监管。加强医疗卫生信用体系建设，建立健全医保医师制度和违法违纪“黑名单”制度。建立健全医疗质量全行业控制体系，持续开展医院等级评审评价、大型公立医院巡查和医疗质量专项督察。加强医疗卫生机构的准入和运行监管，推进医疗机构、医师和护士电子证照试点工作。同时，根据国家相关文件要求，重庆市正在制定医保医师管理办法，将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到医务人员医疗服务行为的监管。二是强化医保基金监管。完善对基本医保基金的监管制度，利用信息化手段对门诊、住院诊疗行为和费用开展全程监控和智能审核。加强对定点医疗机构、定点零售药店和参保人员的医保监管，逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员服务行为的监管，由管理定点医院扩大到管理患者个人。加大对骗保欺诈等医保违法行为的惩戒力度。三是强化对药品的监管。加强药品质量监管，积极推进药械交易信息全程追溯体系暨医药智能物流公共信息服务平台的系统建设。加强对市场竞争不充分的药品和高值医用耗材的价格监管，加强对价格变动频繁、变动幅度较大的药品开展专项调查并对相关违法行为依法予以查处。四是完善监管手段。深化医药卫生领域“放管服”改革，创新监管机制和方式，加强事中事后监管。全面推行“双随机、一公开”抽查机制，建立健全全行业、属地化监管机制，健全信息公开机制。完善政府监管主导、第三方广泛参与、医疗卫生机构自我管理和社会监督为补充的多元化综合监管体系。
（二）深化医保支付方式改革。健全医保支付机制和利益调控机制，充分发挥对规范医疗服务行为、控制医疗费用增长、促进分级诊疗等方面的激励约束作用。全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合型支付方式，逐步减少按项目付费。完善医保总额控制付费政策，健全医保经办机构和定点医疗机构之间的协商谈判机制与激励约束机制，加大对中医医院、基层医疗机构医保总额的倾斜力度。完善单病种临床路径管理，合理制定单病种收费标准，落实100个单病种收付费方式改革。扩大择期手术术前检查费用医保支付试点范围，将日间手术、恶性肿瘤放化疗日间病房纳入医保支付范围。完善鼓励中医药特色优势发挥的医保支付政策，逐步扩大纳入医保支付的医疗机构中药制剂和针灸、治疗性推拿等中医非药物诊疗技术范围。探索对区域内纵向合作医疗联合体实行总额付费，适当拉开各等级医疗机构的医保报销比例，鼓励群众基层就医。
（三）调动医务人员积极性。扩大公立医院薪酬制度改革试点范围，今年将在40所区县公立医院、4家市级公立医院开展试点，实行“基础绩效+超额绩效”的绩效工资模式，合理控制超额绩效增速，建立橄榄型分配格局。优化执业环境，完善医疗纠纷调解处置机制，依法严厉打击暴力伤医违法犯罪行为。加强医德医风建设，强化医务人员法治意识。建立卫生人员荣誉制度，做好“人民好医生”称号评选宣传工作，通过多种形式增强医务人员职业荣誉感。
重庆市卫生和计划生育委员会
2018年5月1日