重庆市卫生和计划生育委员会
关于市政协四届四次会议0466号提案办理意见的复函
九三学社重庆市委：
首先感谢你们对分级诊疗工作的关注。你们提出的《关于完善重庆市分级诊疗制度建设的建议》（第0466号）收悉。经与市人力社保局共同研究办理，现答复如下：
无论是从医疗资源分配，还是从民众的就医习惯来看，优先去大医院已经成为群众就医的一种普遍现象，这使得整个医疗服务呈现出大医院处于“战时状态”的“倒金字塔”式的不合理状态。建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式是实现医疗服务均等化，构建有序就诊秩序，缓解群众看病难、看病贵问题的重要措施。
重庆市在前阶段分级诊疗的探索落实过程中，客观存在以下问题：一是基层医疗卫生机构人才相对短缺，技术水平较低，服务能力不足，患者对基层医疗卫生机构缺乏信任度，难以有效引导患者分级就诊；二是大医院主观上缺少下转患者的动力，患者面对和城市大医院有相当差距的基层医疗机构主动下转的意愿也不强烈，形成了“上转容易下转难”的局面；三是群众固化的就医习惯在短时间内难以扭转，长期以来已养成了一旦有病均往大医院就诊的传统习惯，首诊到基层，还有相当长的过程。
如何建立完善分级诊疗制度，是当前和下阶段全市卫生工作的重点，以下四个方面的工作还将继续加强：
一、建机制，加强政策引导
（一）进一步完善医疗服务体系建设。近年来，全市已逐步建立起了较为完善的三级医疗服务体系，基层已实现“一镇一卫生院、一街道一社区卫生服务中心、一村一室”全覆盖。目前，全市已经实现基层医疗卫生机构建设达标率100%，基层医疗机构诊疗量占总诊疗量的56%，85%的区县（30万人口以上）至少拥有一所二级甲等综合医院，71%的区县（30万人口以上）至少拥有一所二级甲等中医医院，基层医疗机构的服务能力得到切实提高。今年正值“十三五”开局之年，大部分区县以制定完善区域卫生规划和医疗机构设置规划为抓手，优化区域内医疗资源配置，为分级诊疗制度的建立夯实了体系基础。
（二）进一步明确各级医疗机构的职能和功能定位。2015年12月，市政府办公厅出台全市《关于开展分级诊疗制度试点的实施意见》（渝府办发〔2015〕183号），（以下简称《意见》），《意见》明确了医疗机构诊疗服务功能定位。城市三级医疗机构（含市级医院）提供危急重症、疑难复杂疾病诊疗服务。城市三级中医院利用中医药技术方法和现代科学技术，提供中医特色服务。二级医院提供区域内常见病、多发病诊疗，以及危急重症、疑难复杂疾病患者向上转诊，接收三级医院向下转诊的亚急性患者、术后恢复期患者和危重症稳定期患者。基层医疗机构（包括社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室和一级及以下社会办医疗机构）主要提供常见病、多发病的一般诊疗（包括高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性肾病等诊断明确和病情稳定的慢性病治疗、康复、护理、复查、随访，传染病发现及转诊）、基本公共卫生服务等。慢性病医疗机构提供康复、护理和维持治疗服务。
（三）构建各级各类医疗机构的分工协作和联动机制。2015年10月，市卫生计生委印发了《关于进一步加强区域医疗联合体建设的指导意见》（渝卫体改发〔2015〕68号），此前和此后的一段时期，各区县和委属医疗机构在医联体建设方面都进行了积极的探索和实践。一是以大型医院为主体，纵向成立分院，形成具有独立法人资格、统筹管理成员间人财物的“紧密型医联体”，如重庆三峡中心医院集团“一总七分”模式；二是各区县公立医院本着自愿原则，以“技术合作、托管”等多种形式与市级大型医院组建的“松散型医联体”，如重医附属第一医院集团形成了以院本部为核心，含3家直属分院、6家区县人民医院的“1+3+6”托管模式；重医附属第二医院分别与奉节、巫山、石柱和秀山县人民医院以托管合作形式开展医联体工作；三是区县大型公立医院与社区卫生服务中心、乡镇卫生院建立的“县乡一体化医联体”，实现管理、财务、基本药物采购、资源使用等纵向一体化。如永川区人民医院与区内16家基层卫生院共同建立了永川区人民医院医疗联合体，通过打造“转诊直通车”、提供免费医疗技术培训、设备资金支持等保障措施，充分利用和整合医疗资源，实现分级诊疗、双向转诊、检查结果互认。
（四）充分发挥医保杠杆作用。2015年11月，市人力社保局 市财政局 市卫生计生委三部门联合出台《重庆市城乡居民合作医疗保险基层医疗机构普通门诊费用统筹的通知》（渝人社发〔2015〕237号），全市城乡居民合作医疗保险普通门诊费用在定额包干使用的基础上，对参保人员在基层医疗机构的普通门诊费用实行统筹基金支付，按人头付费和定点服务管理。居民医保参保人员可在其参保地或居住地自愿选择一家医保基层医疗机构为本人普通门诊的定点机构，逐步实现家庭医生签约服务。2016年报销限额为50 元/人，统筹标准为30 元/人。人社部门将进一步推进医保支付制度改革，一是积极推行按病种付费。对病种实行定额报销，单病种定额内治疗不受医疗保险目录限制，对不同等级的医院确定不同的定额标准，医院等级越低，单病种定额标准越低，老百姓在基层医疗机构就医，负担较轻，反之承担较多，目前已选择50个病种在基层医疗机构试点首诊制度。二是建立居民医疗保险基层医疗机构普通门诊统筹制度，实行定点管理，按人头付费。
二、强基层，增强民众首诊信任度
（一）多形式助推优质医疗资源下沉。在前期医联体托管模式城市大医院医生下派基层的基础上。重庆市将在2016-2020年开展城市三级医院对口支援贫困县人民医院工作，此外也将组织市级专家巡回医疗队走进城口县、武隆县和彭水县，开展“扶贫济困 医者同行”医疗帮扶活动，着重对国家级贫困县予以医疗支援。
（二）加强基层全科医生培养。重庆市针对基层全科医师短缺的问题，加快全科医师规范化培训步伐。2014年市委组织部、市卫生计生委等六部委出台了《关于加强基层医疗卫生机构卫生人才队伍建设的意见》（渝卫人发〔2014〕42号），以基层全科医师队伍建设为重点，依托重庆市住院医师规范化培训基地开展全科医师规范化培训，每年培养200名，到2020年达到1000名。开展全科医生转岗培训，对现有的社区卫生机构和乡镇卫生院的执业（助理）医师进行1年的全科医学转岗培训，计划每年转岗培养400名，到2020年转岗培养达到4000名。2015年，市人力社保局印发了《重庆市基层医疗卫生机构全科医生职称评聘办法》《重庆市基层医疗卫生机构全科医生高级专业技术资格申报条件和评价标准》，将村卫生室的乡村医生亦纳入该办法的适用范围，基本形成了“定向评价、定向使用”的基层人才评聘机制，将基层全科医生与普通卫生技术人员分开评价，制定相应的评价标准，有针对性的设置评价条件，免除其职称外语、计算机考试要求及论文发表要求，允许其提前1年晋升职称，允许长期在基层服务的全科医生不受岗位数额限制评聘高级专业技术资格，对基层医疗卫生机构从上一级单位引进具有高中级职称的全科医生，不受岗位数额限制到岗即聘。同时，完善服务基层最低年限、离开基层后资格转评确认等政策，以促进基层医疗卫生机构和全科医生队伍的发展。目前，市卫生计生委也在起草关于规范医师注册的政策文件，拟对全科医师、临床紧缺专业人员的注册进行规范，进一步畅通全科医师的注册渠道。
（三）鼓励社会资本办医。社会办医院是医疗卫生服务体系不可或缺的重要组成部分，是满足人民群众多层次、多元化医疗服务需求的有效途径。社会办医院可以提供基本医疗服务，与公立医院形成有序竞争；可以提供高端服务，满足非基本医疗需求；可以提供康复、老年护理等紧缺医疗服务，对公立医院形成补充。自2014年市政府印发《关于加快发展社会办医的通知》（渝府办发〔2014〕106 号）后，市卫生计生委会同市级相关部门及时制定措施，在市场准入、财税优惠、土地保障、医疗服务价格、人才培养、医师流动给予政策倾斜，进一步鼓励和引导社会资本举办各级各类医疗机构，以问题为导向提高服务质量，多渠道鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，并取得积极进展。截至2015年11月，全市有民营医院355家，占医院总数的58%，较2010年增长117.79%。民营医院床位数37088张，占医院总床位数的29.62%，较2010年增长320.73%，出院病人数873807人，较2014年增长284917人，同比增长48.38%。其中，新设置审批162家，在建187家，投资总额达186.21亿元。下步，市卫生计生委将以国家推进社会办医、健康服务业、医养结合产业、中新合作等为契机，积极吸纳贵委的建议，加强部门协作，进一步加大政策支持力度，加快推进社会办医成规模、上水平发展，满足老年病人多样化、多层次、个性化医疗卫生服务需求。
三、加快卫生信息化特别是分级诊疗信息化建设
目前，全市部分区县充分利用信息化技术，创新性地发展基于互联网的医疗卫生服务，用信息化手段促进医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率，提升远程医疗服务能力，并以此为平台，构建二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等“基层检查、上级诊断”的有效模式，充分发挥互联网、大数据等信息技术手段在分级诊疗中的作用，促进跨地域、跨机构就诊信息共享，向市民提供网络医疗服务。黔江区、南川区、长寿区远程心电项目在区域内已全面铺开，以“诊断数据中心-区域会诊中心-远程诊断中心-信息采集点”四级架构为基础，形成“市级三级医院—区县三级医院—基础医疗卫生机构”多层辅助医疗诊断模式，实现心电图诊疗服务的网络化、便捷化和平台化。巴南区的远程病理诊断系统实现了区域内医学资源的共享和整合。
重庆市正在实施国家健康一体机配置项目，通过为村卫生室、全科医师团队配置集体温、血压、心率、血氧保和度、心电图、血糖、尿常规数字化检测为一体的健康一体机，将基于区县卫生计生信息综合管理平台的门诊电子病历和基本公共卫生服务，绩效管理软件植入其中，形成以健康一体机＋信息网络的服务与管理方式，为分级诊疗提供了现代技术手段。永川区信息化建设开通了协同医疗板块，各医疗机构在HIS系统里就为病人完成了转诊手续，简化了转诊流程，同时已开通远程诊疗、预约挂号、行政统计报表、电子病历共享、居民健康档案查询等功能，为基层首诊、双向转诊工作提供了有力支撑；沙坪坝区政府与西南医院签订卫生信息化建设战略合作协议，扎实开展医疗协同合作服务，实施区域影像中心、检验中心、病理中心、远程会诊中心等项目，构建了区域公共卫生、区域电子病历两大数据中心，并实现区域平台数据融合运用，惠及辖区百万群众。
四、加强分级诊疗政策宣传
通过多种形式的宣传，引导广大市民树立科学理性的就医观念，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。
对以上答复您有什么意见，请填写在回执上寄予我们，以便进一步改进工作。
（联系人：朱佳妮，联系电话：67706612，联系地址：重庆市渝北区旗龙路6号，邮政编码：410007）
重庆市卫生和计划生育委员会
2016年5月11日