渝卫答复函〔2025〕129号

李华代表：

您提出的《关于进一步提高医保基金使用效率的建议》（第1259号）已收悉。经与市医保局共同研究办理，现将办理情况答复如下。

一、关于医共体建设工作进展

市委、市政府高度重视紧密型区县域医共体建设，2024年12月，市政府办公厅印发《重庆市全面推动紧密型区县域医疗卫生共同体高质量发展实施方案》（渝府办发〔2024〕95号），明确完善医保相关政策，制定14项医共体监测指标，其中促进有序就医格局和提高医保基金使用效能指标占3项；明确“落实区县域医共体医保基金使用内部监督管理责任”。目前，全市建有紧密型区县域医共体79个。

二、关于减少民营医院医保基金总额

（一）医保基金支出预算市级分解下达区县。全市医保基金预算经市人大审议通过后，市医保局按照统一原则，采取基数加因素的方法，以上年度各区县医保费用实际发生数为基数，结合DRG区域预算情况，将各区县参保完成率、住院率等指标结果作为绩效因素，分别计算各区县的医保基金支出预算，最终形成年度医保基金支出预算分解方案，按程序报市政府同意后，由市财政局、市医保局等部门共同印发文件下达各区县政府执行。

（二）分配医疗机构医保总额。区县政府收到医保基金支出预算分解方案后，将方案转发区县财政部门和医保部门，区县医疗保险经办机构以近三年各定点医疗机构服务提供情况和实际医疗费用发生情况为基础，分特病门诊、住院等费用测算，将总额控制支出目标分解到各定点医疗机构，注重向基层倾斜，形成各总额控制定点医疗机构支出预算额。同时，为激励定点医疗机构医保基金使用合规、高效，分解过程中根据上年度定点医疗机构指标考核情况，对规范执行医疗保险政策和医疗保险服务协议、上年预算支出产生结余的定点医疗机构，确定支出预算额时可适当上浮1～5个百分点；对违反医疗保险政策或医疗保险服务协议、上年预算支出出现赤字且无合理理由的定点医疗机构，在确定支出预算时可适当下浮1～5个百分点。

三、关于完善分级诊疗体系

建立分级诊疗制度是全市深化医药卫生体制改革的一项重要工作，我市制定出台医疗保障等相关配套政策，积极支持完善分级诊疗。

（一）住院报销向基层医疗机构倾斜。一是职工医保。职工医保参保人员住院报销，三级医院、二级医院、一级医院住院政策范围内费用报销比例分别为：在职职工85%、87%、90%。一级及以下医院起付线为200元/次（一级社区卫生服务机构为160元/次）、二级医院起付线为440元/次（二级社区卫生服务机构为400元/次）、三级医院起付线为880元/次。二是居民医保。居民医保住院报销，一档参保人员在三级医院、二级医院、一级医院住院政策范围内费用报销比例分别为50%、70%、80%，未成年人再提高5个百分点，二档参保人员在一档基础上相应提高5个百分点。一级及以下医院起付线为100元/次、二级医院起付线为300元/次、三级医院起付线为800元/次。

（二）普通门诊报销向基层医疗机构倾斜。一是职工医保。参保职工在定点医疗机构普通门诊就医，政策范围内医疗费用报销比例为二级及以下医疗机构60%、三级医疗机构50%。二是居民医保。居民医保普通门诊报销，一级医疗机构无起付线，报销比例60%；二级医疗机构起付线200元/年，报销比例40%。未成年人可在三级儿童医院或妇幼保健医院门诊就医，按照在二级医疗机构的起付标准和支付限额进行报销。

（三）高血压、糖尿病门诊用药保障向基层医疗机构倾斜。

居民医保参保人员，“两病”门诊用药保障，均不设起付线。使用集中带量采购药品的（限二级及以下医疗机构），一、二类管理患者报销比例为100%；使用非集中带量采购药品的，一类管理患者（限二级及以下医疗机构）报销比例为60%，二类管理患者报销比例为一级医疗机构80%、二级医疗机构60%、三级医疗机构40%；门诊检查检验项目（限二类管理患者）报销比例为一级医疗机构80%、二级医疗机构60%、三级医疗机构40%。

下一步，我们将坚持医疗、医保、医药“三医”联动，全面推动紧密型区县域医共体高质量发展，推进整合型基层医疗卫生服务新体系建设，加快落实分级诊疗制度，提高医保基金使用效率，为群众提供优质、高效、便捷医疗卫生服务。

                             重庆市卫生健康委员会

                               　　2025年5月12日