渝卫函〔2023〕413号

孙泽均代表：

您提出的《关于依照“全额保障”标准重新结算新冠肺炎“乙类甲管”调整前新冠病毒感染患者住院治疗相关费用的建议》（第0741号）收悉。经与市医保局共同研究办理，现将办理情况答复如下：

一、工作开展情况

（一）关于新冠病毒患者诊断的相关情况。

为指导各地做好对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”后的疫情防控工作，国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制综合组印发《关于印发新型冠状病毒感染防控方案（第十版）的通知》，明确了诊断原则和诊断标准。根据“第十版”的标准，市卫生健康委积极推进分级诊疗、加强培训，及时指导各级医疗机构做好到院患者的相关诊断、医疗救治和信息上传等工作，对于经过临床表现、实验室检查、流行病学史等综合分析，且新冠病毒核酸检测阳性的患者作出诊断。国家卫生健康委、市政府对新型冠状病毒患者的确诊数据上报工作高度重视，市卫生健康委要求医疗机构严格按照疫情信息报告管理要求，一旦诊断为新型冠状病毒确诊病例和无症状感染者，必须24小时内通过中国疾病预防控制信息系统进行网络直报。

（二）关于新冠病毒确诊患者费用保障的情况。

根据“乙类乙管”总体方案中“保健康、防重症”要求，确保人民群众平稳过渡感染高峰期，市医保局、市财政局、市卫生健康委联合印发《关于实施“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策的通知》（以下简称《通知》），对医疗保障相关政策进行优化调整。一是优化医保支付政策，提高基层就医报销水平。新型冠状病毒感染患者在所有收治医疗机构发生的相关住院医疗费用，确诊的新冠患者不需要垫付相关医疗费用，费用全额由医保资金和财政资金保障。同时，对在基层医保定点医疗机构发生的新型冠状病毒感染及疑似症状参保患者门急诊费用实施专项保障，参保患者在医保定点医疗机构发生的与新型冠状病毒感染救治有关的门急诊费用，职工医保、居民医保均不设起付线和封顶线，二级及以下医疗机构报销比例为70%，三级医疗机构报销比例为60%。二是执行临时医保药品目录，满足患者用药需求。新型冠状病毒感染诊疗方案中新型冠状病毒治疗药品延续医保临时支付政策。三是做好“互联网+”医保服务，助力患者在线诊疗。对于我市“互联网+”医疗机构为符合《新冠病毒感染者居家治疗指南》的患者提供诊疗的，医保可进行移动支付结算服务，报销标准与线下一致。

二、未结算的主要情况

《通知》实施后，因部分医疗机构理解不一致，而出现费用结算不及时或未全额结算等情况。一是《通知》实施前期，医保信息系统只认定医疗机构第一诊断为新冠病毒感染患者的费用，而第二或者第三诊断为新冠病毒感染的患者的费用则自行承担。二是部分医疗机构上传新冠确诊患者的信息不及时，致使新冠确诊患者的就诊费用由个人支付。

三、下一步工作打算

（一）及时开展自查。一是要求各医疗机构认真开展自查自纠，指导医疗机构对“乙类乙管”以来入院患者的信息进行清理复核。二是积极协调市医保局制定新型冠状病毒感染患者的ICD代码（即医保编码“RA01.1”代表新冠病毒患者），便于医疗机构及时准确上传新冠患者费用。

（二）建立“反结算”机制。对符合医保政策报销范围，但未联网结算医疗费用的患者，患者可持缴费凭证等资料到就医的医疗机构退费，并按医保政策重新结算。

（三）建立信息查询机制。患者可以登录重庆市医疗保障局公众号等服务平台，及时查询就医结算和个人账户支出情况。

                               重庆市卫生健康委员会

                                  2023年5月18日