重庆市卫生和计划生育委员会关于
市五届人大一次会议第0867号建议的复函
刘明涛代表：
首先感谢您对药政工作的关注。您提出的《关于改革完善药品价格形成机制的建议》收悉。经与协办单位共同研究办理，现答复如下：
一、建议反映问题的基本情况
（一）实施“两票制”与药品价格下调不显著的问题。为规范流通秩序，净化流通环境，压缩中间环节，打击违法违规行为，国家从2017年起分批推开药品采购“两票制”，我市于去年6月1日起全面实施。从政策制定和推行情况看，实施“两票制”不是药价下降的唯一条件，伴随其他医改政策贯彻落实，中长期效果才将逐步显现。原因主要有两方面：一是在现行医药行业体制机制和药品销售市场环境下，药品利益链条尚未彻底改变，药品流通仍然存在中间费用，企业通过转变销售模式等手段，会努力维持较高的药品价格。二是长远而言，“两票制”推动优化重组医药产业，提高行业集中度，堵住流通领域漏洞，切实解决药品流通层层加价、过票洗钱、偷税漏税等乱象，有利于降低药品虚高价格；通过同步实施新版GMP、仿制药质量和疗效一致性评价、流通领域整治等措施，有利于生产流通环节进一步提高质量、淘汰落后产能，从源头上消解低水平恶性竞争；通过开展出厂价追溯、价格行为监管等，有利于发现药品真实价格，规范价格行为；通过推行药品零加成、医疗服务价格调整、薪酬改革、绩效管理、反腐倡廉等系列改革，取消“以药补医”逐利机制，调动医疗机构购买低价药的积极性。各环节多措并举有利于实现药品生产流通使用各环节的良性循环，最终全面体现政策效果。
目前药品价格虚高、虚低问题同时并存。一是缺乏药品成本调查数据，价格水分难以摸清。二是药品集中采购、医保支付、药价监管、使用监管等力度还需加大，且联动不够。三是部分低价药品、短缺药品由于成本上涨、原料短缺等原因导致成本倒挂，价格上涨符合市场规律。因此，稳控药价是复杂且长期的工作。
（二）实施“两票制”与急救药品采购困难的问题。我市在正式实施“两票制”后的短时期内，曾出现药品配送到货率下降的问题，但随着买卖配三方磨合入轨，至2017年8月全市已总体恢复至实施前水平，目前保持平稳。导致当时配送到货率短期下降的原因主要有三方面：一是生产企业重新调整药品流通渠道，相互之间初次合作产生磨合造成延误。二是流通企业从生产企业首次购进药品时需进行首营企业审核和首营品种审核，因履行程序造成延误。三是部分医疗机构仍主要选择当地原有中小型配送企业配送，这类企业一级代理品种少，导致配送到货率下降。
当前存在的部分急抢救药品短缺矛盾则是全国共性问题，在“两票制”实施前就已出现，原因复杂多样，比如：原料短缺、原料垄断、环保问题整改、生产线改造、成本倒挂、价格倒挂致停产停销、不愿配送边远基层单位、突发疫情等。因此，实施“两票制”不是造成急抢救药品采购困难和价格上涨问题的根本原因。
（三）医保药品价格倒挂问题。2015年，国家实施了药品价格改革，从当年6月1日起取消除麻醉药品和第一类精神药品外的原政府定价。为管控我市药价不发生短时间内大幅上涨风险，市政府制定了“三不两控”政策。“三不”指医保支付做到“三不”：医保药品“采购价”不高于重庆药交所的“挂牌价”，医保药品销售价不高于原政府定价，如果高于原政府定价部分，医保不予支付。“两控”指医疗机构和药店做到“两控”：药品的采购价不高于重庆药交所的“挂牌价”，销售价不高于原政府定价。“三不两控”政策是临时过渡性政策，但实施至今仍未取消，但一些药品的市场价格已远远超出原政府定价，形成采购价与报销价倒挂，已给医疗机构运营增添了负担，也加剧了药品短缺矛盾。市人力社保局拟通过出台医保药品支付标准替代该政策。
二、建议采纳及工作开展情况
针对您提出的建议，市卫生计生委已经并计划采取有效措施着力予以改进：
（一）关于加强“三医联动”，深入推进药品议价、带量采购工作的建议
我市采取了多种措施管控药价。一是设立价格“天花板”。在平台制度上设立了入市价、挂牌价、成交价“三个价”，层层下压药品价格。二是进行入市价动态调整。2014年至今分批完成了1.5万余个产品入市价动态调整工作，整体降幅7.77%，最大降幅70.05%。目前我市药价整体上比全国中标均价低5.64%，比周边五省低2.28%。三是通过集中采购降低药价。2016年低价药采购价低于挂牌价22.78%。2017年实施结核药品带量采购平均降价21.6%；实施医保药品带量采购和非医保药品联合议价采购分别平均降价18%和12.31%以上；执行国家谈判药品挂网采购政策，36个药品平均降价44%。下一步，市卫生计生委将按照本轮国家机构改革的整体部署，积极参与“三医联动”，认真推进相关工作。
（二）关于清理制定急救药品目录，保障急救药品供应的建议
市卫生计生委采取了多种措施，加强急抢救药品和短缺药品供应保障。一是强化“两票制”实施中的药品供应保障。2017年5月底，我市出台的《关于进一步明确公立医疗机构药品采购“两票制”实施工作有关问题的通知》（渝卫发〔2017〕47号），明确规定在发生自然灾害、重大疫情、重大突发事件和病人急（抢）救等特殊情况，需要紧急采购药品时，可特殊处理，不受“两票制”约束。如确有临床必需、不可替代，通过更换配送企业仍不能实现“两票”采购的药品，可不执行“两票制”。二是建立短缺药品监测和储备制度。2016年起设立15家医疗机构监测点，定期网上报送短缺药品情况，由药交所平台核实短缺原因后报告国家药管平台。2013年制定了短缺药品清单，财政贴息、经信委牵头，遴选市内2家大型药品经营企业进行医药储备。三是参与短缺药品撮合谈判，妥善处置药品短缺问题。2017年参加国家组织的短缺药品多省市撮合谈判，对青霉胺、鱼精蛋白按撮合价直接挂网，恢复市场供应。2016年至今，妥善处置了洛贝林、地高辛、巯嘌呤、维A酸等多起药品短缺事件。要求药交所平台开发药品备案采购系统，医疗机构可按规定备案采购。四是建立部门会商联动机制，探索短缺药品供应保障长效机制。2017年下半年初步建立了由卫生计生、经济信息、食药监、人力社保、物价等部门参与的会商联动机制。已制定《关于改革完善短缺药品供应保障机制的实施意见》，拟部门会签后联合印发。下一步市卫生计生委将结合药品采购工作，研究制定急抢救药品目录，落实和完善短缺药品供应保障长效机制，不断提高药品保障能力。
（三）关于完善医保药品价格动态调节机制的建议
按照市政府《关于推进医保药品带量采购工作的纪要》（专题会议纪要2017-48），医保药品采购工作由市人力社保局牵头实施，非医保药品采购工作由市卫生计生委牵头实施。2017年我委已落实两批共85个非医保药品联合议价采购工作，目前市人力社保局组织的首批医保药品带量采购工作正在推进，通过带量采购、联合议价采购，采购药品价格出现幅度较大的下降。下一步，我委还将探索推进更大范围、更多医疗机构参与的联合采购、带量采购。市人力社保局拟在国家医保药品支付标准出台后，结合重庆医保药品市场实际，探索医保药品支付价格形成机制。市物价局也将按照国家发展改革委要求，适时完善我市低价药品价格管理政策，建立低价药清单动态调整机制，引导低价药价格合理形成。同时，加强药品价格市场监管，营造公平竞争的价格环境。
（四）关于完善财政补贴，向基层、偏远地区倾斜的建议
围绕公立医院综合改革和巩固完善基本药物制度，市财政局主要贯彻落实了以下政策：一是区县级公立医院取消药品加成且医疗服务价格尚未调整到位前，设立药事服务费作为过渡性政策，由个人、财政和医保共担。2012-2017年市、区县两级财政为此安排药事服务费补助共计6.3亿元。二是从2017年9月我市公立医院综合改革全面实施后，根据《重庆市全面推开公立医院综合改革实施方案》（渝府办发〔2017〕122 号）精神，对市、区县两级政府举办的公立医院，价格调整对取消药品加成的补偿率低于90%的，根据“锁定基数、激励约束”的原则，由市、区县两级财政分别给予补助，使补助后的补偿率总体达到90%。2017年市、区县两级财政为此安排补助资金1.54亿元。三是继续实施基本药物零差率补助。2017年市级以上安排区县基本药物补助资金达3亿元，由区县统筹用于基层医疗卫生机构和在村卫生室执业的乡村医生实施国家基本药物制度补助。下一步，市财政局将继续配合“三医联动”，实施好公立医院价格调整对取消药品加成的财政补贴政策和基本药物零差率补助政策，不断完善公立医院财政投入政策，为推进医改提供坚定支持。
重庆市卫生和计划生育委员会
2018年5月3日