重庆市卫生和计划生育委员会关于
市五届人大一次会议第0727号建议的复函
陈瑜代表：
您提出的《关于实行血液制品采购“一票制”的建议》（第0727号）收悉。对您的建议，市卫生计生委高度重视，经认真研究办理，现就有关情况答复如下：
一、“一票制”定义及其政策目标
（一）“一票制”定义与内涵
“一票制”是指医院直接向生产企业（而非流通企业/经营企业）发送订单，生产企业自行负责药品的配送，或者选择由物流服务平台配送，医院向生产企业结算货款。在选择物流配送过程中，物流公司仅承担运输、保管、分拣等服务职能。
（二）“一票制”政策目标
目前，社会舆论普遍认为“药品流通环节多，加价现象严重”是药价虚高的主要原因。“一票制”的实施，由医疗机构不经过流通企业/经营企业，直接向生产企业发送订单，减少了流通环节，降低药品配送成本。最终目标是解决药品价格虚高、老百姓“买不起药”等社会关注的问题。
二、各省推行药品采购“一票制”实施现状
随着新一轮医药卫生体制改革进入“深水区”，为降低流通成本、规范流通市场、提高流通效率、促进药品流通行业健康发展，《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》( 简称 7 号文 ) 和《国家卫生计生委关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》( 简称 70 号文 )，明确提出“药品生产企业是保障药品质量和供应的第一责任人。药品可由中标生产企业直接配送或委托有配送能力的药品经营企业配送到指定医院”，并“鼓励医院与药品生产企业直接结算药品贷款，药品生产企业与配送企业结算配送费用”，为探索“一票制”提供了政策支持。
目前在各省份出台的规范药品流通秩序改革相关实施方案中，仅福建省三明市于2016年在医疗器械的配送中率先实施“一票制”，由于实施时间过短，无法评价其效果。部分省份已出台相应政策鼓励“一票制”的实施，鼓励“一票制”的省份中，浙江省作为药品采购制度改革的典型省份，已经开始试点。浙江省药械采购平台逐步实现信息流、商流、资金流“三流合一”，鼓励变更药品采购订单发送方向，由医疗机构直接向生产企业发送订单，减少了流通环节，有望通过鼓励“一票制”结算达到有效降低药价的目的，但实效效果待评价。
三、现阶段对我市血液制品执行“一票制”建议采纳分析
（一）政策支持
2016年12月国家医改办印发了《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》（国医改办发〔2016〕4号），要求2018年在全国公立医疗机构药品采购中全面推行“两票制”，并鼓励推行“一票制”。
按照国家文件要求，我市出台的《重庆市公立医疗机构药品采购“两票制”实施方案（试行）》（渝卫药政发〔2016〕92号），提出：“鼓励公立医疗机构与药品生产企业通过重庆药交所结算平台直接结算货款，药品生产企业与流通企业结算配送费用”，对我市药品采购推行“一票制”提供了政策支持。
（二）平台支撑
目前，药交所平台挂网血液制品8个品种，实际交易3个品种，年交易量约1509万元；备案采购11个品种，年交易量约13873.6万元。药交所交易平台支持“生产企业与医疗机构直接结算货款，药品生产企业与流通企业结算配送费用”功能，满足“一票制”需求。此外，药交所在全国率先建立了“两票制”电子监管系统，用人工智能替代手工验票，极大减轻医疗机构索票、验票、存票的工作负担，该系统稍加完善后，亦可以用于“一票制”电子监管。
（三）困难问题
目前，各省在实施“两票制”过程中，还存在一些问题和阻力，整个医药流通领域仍处重塑进程，若现在实施“一票制”，难度会更大。在“两票制”或原有“多票制”模式下，流通企业/经营企业在整个交易过程中至少起到了以下功能：承担货物的集散、分发配送功能，一定程度上承担了医院到厂家这一过程中的资金垫付功能，医院终端与厂家之间的信息搜集及反馈的功能及药品质量监管功能。四大职能决定了其不可替代性。短期内，以流通链终端 ( 生产企业或医院 ) 直接交易，将产生较多问题。
一是血液制品交易量较小，生产企业一般要求现款现货，如果医疗机构不能给生产企业及时回款，生产企业很可能无法维持生产，影响药品供应保障。对于医疗机构而言，由于自身建设需要、政府投入不足、医保结算不及时等原因，医疗机构很难做到现款现货。
二是全市现有医疗机构上万家，医疗机构遍布城市、县城、乡镇与农村，生产企业很难做到配送全覆盖。生产企业自身并不具备完善配送物流体系的能力。血液制品需有完善的仓储设施和保持全程冷链的运输设备，一般第三方物流不具备储存和运输血液制品的资质和能力。不完善的配送体系将影响药品配送效率，影响医疗机构药品的正常使用。
三是药品质量监管存在困难。在医药质量管理规范方面，生产加工的过程决定了药品的质量品质，流通过程质量管理是保证已有质量品质不发生变异，以及一旦发生变异后能及时发现并避免影响扩大的有效手段。1992 年我国出台了《药品经营质量管理规范》(GSP)，对药品流通过程中的储存、销售及售后服务等环节保证药品质量提出了一系列标准和要求，明确了配送企业需对药品进行质量监测，对该环节的药品质量负责，保证医疗机构的用药安全。若实行“一票制”，无论是生产企业、第三方物流企业，还是医疗机构，均无法落实配送环节的质量管理责任。将增大药品安全问题的风险，特别是血液制品这类高风险药品更需要加强各环节质量监管。
四、下一步工作措施
考虑到血液制品的特殊性，结合您提出的建议，市卫生计生委拟开展以下几方面工作：
一是按照《重庆市公立医疗机构药品采购“两票制”实施方案（试行）》（渝卫药政发〔2016〕92号）和国家文件要求，继续推进公立医疗机构药品采购“两票制”工作。
二是在总结重庆市推行“两票制”工作经验，评估分析外省实施“一票制”工作利弊基础上，拟从条件成熟的药品或器械品种开始调研、论证、试点开展“一票制”。如实施“一票制”后，医疗机构药品供应保障、药品质量能够监管、药品价格有所下降、药款回款正常等方面都能取得较好效果的情况下，将积极研究出台在更大范围实施“一票制”的相关文件。
三是市卫生计生委也将加强与我市血液制品企业的沟通，邀请企业积极参与对“一票制”相关调研和政策制定工作。
重庆市卫生和计划生育委员会
2018年5月3日