重庆市卫生和计划生育委员会关于
市五届人大一次会议第0248号建议的复函
牟成勇代表：
首先感谢您对药政工作的关注。您提出的《关于“两票制”推行后稳定药品市场的建议》收悉。经与协办单位共同研究办理，现答复如下：
一、建议反映问题的基本情况
（一）部分药品价格仍然虚高的问题。实施“两票制”后药品价格走向可能会出现以下情况：一是短期内药品价格可能不会明显降低。在现行医药行业体制机制和药品购销环境下，药品利益链条尚未彻底改变，药品流通仍可能存在中间费用，企业会通过转变销售模式等手段，努力维持较高的药品价格，医院终端价格基本维持在省级药品招标平台的中标价格。二是长远来看有利于形成良性循环。“两票制”有利于优化重组医药产业，提高行业集中度，更好地核算成本、加强监管，堵住流通领域漏洞，切实解决药品流通中层层加价、过票洗钱、偷税漏税等乱象，降低药品虚高价格；通过同步实施新版GMP、仿制药质量和疗效一致性评价、流通整治，有利于生产流通领域进一步提高质量、整合产业、淘汰落后产能、规范管理，从源头上解决低水平恶性竞争，规范药品质量管理；通过推进药品零加成、医疗服务价格调整、薪酬改革、绩效管理、反腐倡廉等系列改革，取消“以药补医”逐利机制，有利于实现药品生产流通使用各环节的良性循环。因此，实施“两票制”虽然对降低药价不一定产生立竿见影的作用，但随着各项配套政策的制定和落实，会逐步推进实现此目标。
（二）部分急救、低廉药品大幅涨价的问题。出现这种情况主要有两方面原因。其一，为提高低价药生产企业积极性，保障常用低价药品市场供应，2014年国家相关部委出台系列文件，对低价药按日均费用西药不超过3元，中成药不超过5元进行价格管理，企业可按规定在日均费用标准内直接挂网。低价药政策出台后，常用低价药价格普遍上涨。其二，近年来由于原料短缺、原料垄断、环保问题整改、生产线改造、生产成本倒挂、产能受限、不愿配送边远基层单位、极端天气、突发灾害疫情等多种复杂原因，目前全国各省市均存在部分药品短缺问题。这类药品主要是低价药品、急抢救药品，由于短缺造成了市场供小于求，受市场机制作用，价格涨幅较大。一些紧俏品种生产企业不愿在平台挂网，医疗机构只能采取备案方式，线下加价采购。此外，重庆市还存在医保药品价格倒挂问题，加剧供应困难。
（三）药品供应不足的问题。重庆市去年6月1日起正式实施“两票制”后的短时期内，全市药品配送到货率曾一度下降，但随着买卖配三方磨合入轨，至当年8月已恢复至实施前水平，目前基本保持平稳。导致当时配送到货率短期下降的原因主要有三方面：一是生产企业重新调整了药品流通渠道，生产流通企业间初次合作产生磨合造成了延误。二是流通企业从生产企业首次购进药品时需按规定进行首营企业审核和首营品种审核，因履行程序造成了延误。三是部分医疗机构仍主要选择当地原有中小型配送企业配送，这类企业一级代理品种少，配送时效性低于全市性配送企业，导致配送到货率下降。总体来看，全市真正存在供应保障困难的品种不多，药品供应保障形势总体可控，不影响临床正常用药。
（四）配送企业经营成本大幅提升的问题。实施“两票制”后出现了一些新的情况，生产企业高开出厂价、增设一级经销商带来税收、财务、管理成本和风险增加，工作量增大。经营企业被要求现款现货、基础销量，增加了资金占用成本和风险。部分医疗机构回款不及时。个别区县存在一定程度的地方保护主义，给相关企业增加了负担。
二、建议采纳及工作开展情况
针对您提出的建议，市卫生计生委已经并计划采取有效措施着力予以改进：
（一）关于切实降低药价的建议
市卫生计生委采取了有力措施，降低药品采购价格。一是在制度上设计了价格“天花板”。在平台制度上设立了入市价、挂牌价、成交价“三个价”，层层下压药品价格。二是进行入市价动态调整。2014年至今分批完成了1.5万余个产品入市价动态调整工作，整体降幅7.77%，最大降幅70.05%。目前重庆市药价整体上比全国中标均价低5.64%，比周边五省低2.28%。三是通过集中采购降低药价。2016年低价药采购价低于挂牌价22.78%。2017年实施结核药品带量采购平均降价21.6%；实施医保药品带量采购和非医保药品联合议价采购分别平均降价18%和12.31%以上；执行国家谈判药品挂网采购政策，36个药品平均降价44%。按照市政府《关于推进医保药品带量采购工作的纪要》（专题会议纪要2017-48），市人力社保局负责医保药品带量采购工作，市卫生计生委负责非医保药品带量采购工作，下一步将着力推进更大范围、更多医疗机构参与的联合采购、带量采购，努力实现药品采购价格稳中有降。关于鼓励医疗机构二次议价的建议，因国家尚未取消二次议价的禁令，故暂不能实施，但市卫生计生委将会同相关部门研究发挥医疗机构议价积极性的有关措施。
（二）关于解决供需矛盾的建议
一是落实“两票制”部门职责任务分解要求，相关部门协同配合，严肃查处各类违法违规行为，维护良好市场秩序。比如，2017年8月，市物价局对全市规模和影响力较大的33家药品生产经营企业和30家医疗机构进行了重点约谈，引导其加强价格行为自律；对重庆市124家药品生产经营企业、医疗机构进行了提醒告诫，详细解读价格政策，提醒其自觉规范价格行为。二是配合市人力社保局研究医保药品支付标准，探索医保药品支付价格形成机制。结合自身职能职责，合理管控采购价格，努力保障临床必需药品供应。三是市人力社保局出台了《重庆市社会保险局关于做好重庆市常用低价药品医保管理工作的通知》（渝社险发〔2016〕7号），对照药交所报送的低价药及其价格，对医保数据进行清理，实时进行医保数据库中的低价药品维护。四是扩大短缺药品监测点，巩固短缺药品储备机制，建立健全部门会商联动机制、药品价格监测体系、低价药清单动态调整机制等，加快建立短缺药品供应保障长效机制。
（三）关于保障基层用药的建议
一是贯彻落实《重庆市医药采购联合体采购规范》《重庆市药品备案采购管理办法》等文件精神，加强对各区县规范采购的指导。二是继续执行重庆市基层医疗机构允许使用药品总采购金额10%以内的非基本药物的规定，只对使用非基本药物总金额进行控制，不限制具体品种数，确保基层医疗机构差异性用药需求。三是加快推进分级诊疗，鼓励医联体发展，推进医联体内各单位用药衔接，进一步扩大临床路径、指南等应用范围，逐步解决跨区域、跨医联体的上下级医院用药衔接问题。关于医保部门选择有实力、规范的企业在基层开展特病医保定点药房试点，缓解基层特病患者取药难问题的建议，经向市人力社保局了解，目前重庆市正在实施此项试点工作，比如，和平药房渝中心连锁店、北碚区心连心药房麒麟店、江北区千秋药房、秀山县德昌大药房均是特病医保定点试点药房。另外，市卫生计生委还将积极配合相关部门做好有关工作，切实保障基层合理用药。
（四）关于降低流通费率的建议
一是大力推进“两票制”电子监管。发布了《关于印发“两票制”电子追溯与监管互联互通接口规范（试行）的通知》（渝卫发〔2017〕66号）、《关于全面启用“两票制”电子追溯和监管系统的通知》（渝卫办发〔2017〕61号）等多个文件，协调市国税局将税务票据系统信息与“两票制”电子监管系统进行联通，确保药品流通全流程覆盖，目前已有113家二级以上医疗机构、69家配送企业实现电子监管。二是进一步完善“两票制”电子监管系统，根据实际情况进行优化调整，提高监管效率。三是市食品药品监督管理局在政策上已放开集团型企业在区县设仓的规定，符合条件的企业可根据自身经营需求，选择集团内部仓储物流配送或跨区县设置药品仓库，降低企业运营成本。
重庆市卫生和计划生育委员会
2018年4月24日