重庆市卫生和计划生育委员会
关于市四届人大五次会议第0459号建议的复函
郭伟代表：
首先感谢您对分级诊疗工作的关注。您提出的《关于分级诊疗的建议》收悉。经与协办单位共同研究办理，现答复如下：
无论是从医疗资源分配，还是从群众的就医习惯来看，优先去大医院已经成为群众就医的一种普遍现象，这使得整个医疗服务呈现出大医院处于“战时状态”的“倒金字塔”式的不合理状态。建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”是实现医疗服务均等化，合理利用医疗资源，构建有序就诊秩序，缓解群众看病难、看病贵问题的重要措施。梁平县分级诊疗实施现状是我市分级诊疗制度实施的一个缩影。重庆市自2015年开始探索实施分级诊疗制度建设，取得了初步成效，但还存在许多问题，需要多方联动，统筹解决。
一、基本现状
（一）医疗服务体系健全，分级诊疗实施有基础。全市“十二五”期间已实现“一镇一卫生院、一街道一社区卫生服务中心、一村一室”全覆盖。基层医疗卫生机构建设达标率100%。100%的区县（30万人口以上）至少拥有一所二级甲等综合医院，74.4%的区县（30万人口以上）至少拥有一所二级甲等中医医院，三甲医院增加到30所，98.32%的社区卫生服务中心和97.88%的乡镇卫生院可提供中医药服务，78.38%的社区卫生服务站和83.33%的村卫生室可提供中医药服务。2016年基层医疗机构诊疗量占总诊疗量的60.33%。
（二）相关配套措施跟进，分级诊疗制度基本建立。市政府办公厅出台了《关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》，明确了基层首诊50个病种。配套文件包括《部分单病种转诊指征和双向转诊流程图》、《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》和《关于进一步加强区域医疗联合体建设指导意见的通知》等。召开分级诊疗经验交流现场会议，印制4万张宣传海报在全市所有医疗机构张贴，引导群众首诊到基层。所有区县均开展了分级诊疗制度试点，县域内就诊率达87%左右。国家医改监测数据显示，我市已成为全国8个达到100%试点区县开展分级诊疗的省市之一，各项分级诊疗工作指标在全国医改监测排名中与海南省并列第一。
（三）完善医疗保险制度，引导参保人员合理就医。一是实施差别化支付政策引导参保人员到基层就医。按照医疗机构等级设置不同报销比例和报销起付线，一方面提高参保人员在基层医疗机构报销比例，另一方面降低参保人员在基层医疗机构报销起付线，通过实行差别化支付政策，参保人员在基层医疗机构就医可以获得更高的医疗保障，以此引导参保人员到基层就医。2012年，全市职工医保在职人员在一、二级医疗机构住院报销比例分别为由原来的85%提高到90%、 87%；居民医保一档参保人员在一、二、三级医院住院报销比例分别为80%、60%、40%；与此同时，职工医保在一级、二级医院住院起付线调整为200元/次、440元/次，社区医疗机构住院起付线调整为160元/次。二是实行转诊激励机制。对未按规定办理转诊、转院或直接在市内非参保地三级医疗机构或市外医疗机构住院的，其起付线提高5%，同时，政策报销比例下降5个百分点。三是积极推进医保支付方式改革。一方面积极推行按病种付费。对病种实行定额报销，单病种定额内治疗不受医疗保险目录限制，对不同等级的医院确定不同的定额标准，医院等级越低，单病种定额标准越低，老百姓在基层医疗机构就医，负担较轻，反之承担较多，目前已选择50个病种在基层医疗机构试点首诊制度。另一当面建立居民医疗保险基层医疗机构普通门诊统筹制度，实行定点管理，按人头付费。对在基层医疗机构签约的参保居民发生符合规定的普通门诊医疗费，居民医保基金每年按60%的比例，实行限额报销。其次在执行药品零差率前提下，将基层医疗机构为特殊疾病患者提供的基本药物目录外的医保药品纳入医保报销。
二、存在的问题
（一）基层医疗机构“接不住”。一是基层医疗机构目前的医疗服务能力尚不能有效满足分级诊疗需要。基层医疗机构内涵建设与硬件建设不同步，服务水平不足，在慢性病治疗、护理康复治疗等方面资源匮乏，首诊和上转下患者基层接诊能力有限。二是基层医疗机构人才队伍不稳定，全科医生等专业技术人员不足。受编制限制、岗位设置、职称晋升、薪酬福利等影响，加之大城市的虹吸效应，基层医疗机构优秀医务人员流失，偏远地区医务人员招录难，留住难。
（二）医保政策引导“力度小”。一是医保对基层医疗定额补助不足。医保总额预付政策，城市大医院“分走更多的蛋糕”，基层医疗机构总额少，在完成医保定额后越接收病人越亏，导致接收病人动力不足；二是不同层级医疗机构间报销差异不大。全市各层级医疗机构间医保报销比例未拉开差距，医保政策中起付线和不同级别医疗机构报销比例不同的制度设计对收入较低的人群能够起到一定促进“首诊在基层”的作用，但是对于中等或者高等收入人群发挥的作用十分有限，现行支付方式改革未能充分调动医疗机构积极性和患者患病基层首诊积极性；三是《分级诊疗制度试点实施方案》和《重庆市医疗保险就医管理暂行办法》中仅对不同级别医疗机构的报销比例进行了制度安排，但对患者的就医行为没有硬性的制度约束，没有强制规定患者就医流向，医保支付比例的经济杠杆作用接近于零。
（三）合作关系“不稳定”。一是组织管理不稳定。松散型医联体为以技术为纽带，权责关系尚不明确，医联体内部利益分配机制尚未形成，不能持续发力。二是人才队伍不稳定，医联体牵头单位人才的短缺和下级医院对高层次人才的需求之间的矛盾明显。
（四）配套政策“未落地”。外部政策制约医联体工作推进。一是信息平台不配套，不同隶属关系的医疗机构之间信息的互联互通有欠缺；二是医疗支付政策不匹配，医保总额控制政策，阻碍患者双向转诊的开展；三是医疗服务价格不匹配，上级医院派出的专家到基层医疗机构，成本支出较高，目前医联体建设主要依靠牵头医院的投入，难以有效调动医务人员积极性。
三、下步工作计划
（一）加快基层人才队伍建设。继续落实《重庆市基层医疗卫生机构全科医生职称评聘办法》（渝人社发〔2015〕132号）、《重庆市基层医疗卫生机构全科医生高级专业技术资格申报条件和评价标准》（渝人社发〔2015〕219号），形成“定向评价、定向使用”的基层人才评聘机制。将基层全科医生与普通卫生技术人员分开评价，制定相应的评价标准，有针对性的设置评价条件，免除其职称外语、计算机考试要求及论文发表要求，允许其提前1年晋升职称，允许长期在基层服务的全科医生不受岗位数额限制评聘高级专业技术资格，对基层医疗卫生机构从上一级单位引进具有高中级职称的全科医生，不受岗位数额限制到岗即聘。同时，完善服务基层最低年限、离开基层后资格转评确认等政策，以促进基层医疗卫生机构和全科医生队伍的发展。
（二）推进医联体建设。一是政府主导建立包括城市医疗集团模式、县域医疗共同体模式、跨区域专科联盟模式和远程医疗协作网模式在内的四种医联体。医疗机构根据业务相关、优势互补、持续发展等要求，兼顾已经形成的合作关系，各医疗机构通过双向选择、自愿结合的方式组建医联体。各级政府强化对医联体的规划统筹和政策引导。二是推进家庭医生签约服务。建立健全家庭医生签约服务工作领导机制，增强签约对居民的吸引力，指导各区县完善家庭医生服务模式，为签约居民提供上门服务、错时服务、预约服务、有偿服务、个性化服务。通过与二三级医院的上下联动，使家庭医生拥有一定比例的医院专家号、预约挂号、预约床位等资源，方便签约居民优先就诊和住院。
（三）加强信息化建设。一是通过分级诊疗信息系统的建立，实现医联体内，区域内患者电子健康档案的连续记录，数据的存储、查询和分析以及不同层级医疗卫生机构和医疗保险经办机构之间的信息共享。鼓励市级和部分区县三级医疗机构向基层医疗机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务，逐步实现“基层检查、上级诊断”的有效模式；二是加快推进疾病诊断分组（DRCs）试点工作。充分利用这一重要医疗管理工具全面和准确地把握二、三级医疗机构，特别是三级医疗机构收治患者的病例类型是否与其医疗机构功能定位相匹配，为管理提供坚实的信息数据支撑。
（四）推进支付方式改革。一是制定与分级诊疗制度相配套的医保政策。加大不同级别医疗机构住院医保报账比例的差距；二是完善医疗保险付费总额控制相关政策，充分运用医疗服务和费用大数据，合理确定定点医院的医保支付总额，对基层医疗机构给予适当倾斜，在执行药品零差率前提下，将基层医疗机构为特殊疾病患者提供的非基本药物也纳入医保报销；三是改革医保总额控制加次均费用核定方式为病种付费，改变非住院医保不能报销局面；四是探索对基层首诊50个病种实施转诊制度，不按基层首诊转诊的医保降低报销比例，探索遴选部分病种首诊在三级医院的医保不予报销，区县可实施首诊病种不在县域内就诊的不予转入三级医院。
（五）开展分级督导考核和典型宣传。一是依据信息化数据提取和实地督导开展分级诊疗考核；二是召开分级诊疗现场会，以点带面，推广3-5个工作开展较好的区县的经验和做法，带动全市分级诊疗制度建设落地取得实效。
重庆市卫生和计划生育委员会
2017年4月25日