重庆市卫生和计划生育委员会
关于市四届人大五次会议第0422号建议的复函
王彬代表：
首先感谢您对分级诊疗工作的关注。您提出的《关于推进分级诊疗真正破解老百姓看病问题的建议》收悉。经与协办单位共同研究办理，现答复如下：
建设和发展医联体，是贯彻以人民为中心的发展思想、落实《政府工作报告》部署的重点任务，是深化医疗、医保、医药联动改革、合理配置资源、使群众享受优质、便利医疗服务的重要举措。随着全市医改进程不断向纵深推进，全市医疗服务体系不断完善，医疗服务水平较快提升，但医疗资源布局和服务能力与人民群众的需求之间还有一定差距。为提升基层服务能力，着力解决患者跨区域就诊、向大医院集中等问题，全市推进分级诊疗建设，以医联体为切入点，引导构建不同级别、不同类别医疗机构分工协作机制，促进优质医疗资源下沉。
一、医联体建设目前现状
2015年10月，市卫生计生委出台《进一步加强区域医疗联合体建设的指导意见》（渝卫体改发〔2015〕68号），提出双向选择、政府引导。医疗机构根据业务相关、优势互补、持续发展等要求，兼顾已经形成的合作关系，各医疗机构通过双向选择、自愿结合的方式组建医联体。各级政府要强化对医联体的规划统筹和政策引导。目前全市已经建立起了包括城市医疗集团模式、县域医疗共同体模式、跨区域专科联盟模式和远程医疗协作网模式在内的四种医联体。医联体建设已经覆盖全市38个区县（自治县）、两江新区和万盛经开区。
二、医联体建设目前问题
（一）患者“下不去”。一是医保的经济杠杆作用尚未有效发挥，支付方式改革未能充分调动医疗机构积极性，对分级诊疗的引导作用不明显。二是大医院参与医联体建设的积极性尚未有效调动，重医附属口腔医院、大学城医院，市妇幼保健院和公卫中心等还未牵头建立医联体。三是基层医疗机构使用基本药物，与三级医院慢病控制的常用药品存在差异。专家下基层、病人转基层，但药品跟不下去。
（二）基层医疗机构“难接住”。一是基层医疗卫生机构目前的服务能力尚不能有效满足分级诊疗需要。二是基层医疗机构人才队伍不稳定，由于编制配套、岗位设置、职称晋升、薪酬福利等制度有待进一步完善。
（三）合作关系“不稳定”。一是组织管理不稳定。松散型医联体为以技术为纽带，权责关系尚不明确，医联体内部利益分配机制尚未形成，不能持续发力。二是人才队伍不稳定，医联体牵头单位人才的短缺和下级医院对高层次人才的需求之间的矛盾明显。
（四）配套政策“未落地”。外部政策制约医联体工作推进。一是信息平台不配套，不同隶属关系的医疗机构之间信息的互联互通有欠缺；二是医疗支付政策不匹配，医保总额控制政策，阻碍患者双向转诊的开展；三是医疗服务价格不匹配，上级医院派出的专家到基层医疗机构，成本支出较高，目前医联体建设主要依靠牵头医院的投入，难以有效调动医务人员积极性。
三、医联体建设下一步工作
（一）完善基层人才录用机制。落实《重庆市事业单位考核招聘工作人员办法》（渝人社发〔2016〕281号）等6个公开招聘配套文件，在少数民族地区和艰苦边远地区可适当放宽招聘条件，降低准入门槛，其乡镇事业单位招聘的学历条件最低可放宽至高中、中专（含技工学校），但不得突破行业职业准入对学历的要求。艰苦边远地区可拿出一定数量岗位面向本区县或周边区县户籍人员（或生源）招聘。另外，在岗位结构比例设置方面，也进一步向基层倾斜，以便推动更多人才选择基层、服务基层、奉献基层。
（二）完善基层人才流动机制。积极探索“县管乡用”和医师轮流派驻制度，不断提升基层服务能力。加大三级医院对口支援区县医院，区县公立医院对口支援基层医疗机构力度，促进医疗管理、技术、人才下沉到基层。核心医院要安排管理骨干到医联体内各医疗机构担任领导岗位职务，提升各医疗机构的科学管理水平；定期不定期安排业务技术团队到各医疗机构开展查房、带教和会诊，进行技术指导和业务培训，各医疗机构要定期派出人员到核心医院进修学习。完善医师多点执业政策，促进医联体内医师的自由流动。
（三）完善医保报销政策。一是明确医保病人住院实行首诊制和双向转诊制度政策。规定统一医保就医管理模式，参保人员住院实行社区首诊制和双向转诊制度，引导参保人员到基层医疗卫生机构就诊，形成“小病到社区、大病到区县、重病到三级医院、康复回社区”的良好就医格局。二是医保实行差别化支付政策，引导参保人员到基层就医。按照医疗机构等级设置不同报销比例和报销起付线，一方面提高参保人员在基层医疗机构报销比例，另一方面降低参保人员在基层医疗机构报销起付线，通过实行差别化支付政策，参保人员在基层医疗机构就医可以获得更高的医疗保障，以此引导参保人员到基层就医。三是实行转诊激励机制。对未按规定办理转诊、转院或直接在市内非参保地三级医疗机构或市外医疗机构住院的，其起付线提高5%，同时，政策报销比例下降5个百分点。四是进一步完善医疗保险支付政策。完善医疗保险付费总额控制相关政策，积极推行按病种付费。对病种实行定额报销，单病种定额内治疗不受医疗保险目录限制，对不同等级的医院确定不同的定额标准，医院等级越低，单病种定额标准越低，老百姓在基层医疗机构就医，负担较轻，反之承担较多。建立居民医疗保险基层医疗机构普通门诊统筹制度，实行定点管理，按人头付费。参保人员按规定转诊的，按就诊医院最高级别只收取一次医保起付线。在执行药品零差率前提下，将基层医疗机构为特殊疾病患者提供的基本药物目录外的医保药品纳入医保报销。
（四）加强舆论宣传和引导。一是依据信息化数据提取和实地督导开展分级诊疗考核；二是召开分级诊疗现场会，以点带面，推广3-5个工作开展较好的区县的经验和做法，带动全市分级诊疗制度建设落地取得实效。
（五）提高基层医务人员待遇。一是在核定基层医疗卫生事业单位在职人员绩效工资水平时，按“托底”办法将自建津贴补贴水平较低的基层医疗卫生事业单位，直接按一定水平核定绩效工资水平。二是要求各基层医疗卫生事业单位要完善内部考核制度，根据不同岗位的不同特点实行分类考核，按照考核结果坚持实行多劳多得、优绩优酬，重点向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献和成绩的一线岗位工作人员倾斜。
（六）完善相关配套政策。充分发挥医保报销在分级诊疗中的经济杠杆作用，通过设定差异性报销比例引导患者进行基层首诊。探索医联体总额预付制度，对双向转诊患者不重负计算起付线。合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量，完善药品供应保障机制，探索以医联体为主体参与药品采购。完善医联体监管制度，结合实际以法人为责任主体实施监管。建立更有效的基层医疗卫生机构医务人员绩效激励机制。
重庆市卫生和计划生育委员会
2017年4月25日