重庆市卫生和计划生育委员会
关于市四届人大五次会议第0094号建议的复函
易吉秀代表：
您在市人大四届五次会议上提出的《关于进一步深化医药卫生体制综合改革的建议》（第0094号）已收悉。经与相关部门共同研究办理，现答复如下：
一、改革基本情况
2016年，重庆市被纳入国家第二批综合医改试点省市，为改革的深入推进迎来了新契机。围绕公立医院综合改革、分级诊疗制度、基本医保制度、药品生产流通体制等重点领域改革，加强“三医”联动，完善体制机制，改革取得初步进展。黔江区作为全市最后一批纳入公立医院综合改革范围的12个区之一，将中心医院、中医院纳入改革范围，全面启动实施药品零差率改革。据监测数据显示，2016年黔江区公立医院次均门诊费用为249元，出院者人均费用为7011元，增幅分别为4.89%和6.42%；药占比34%。
（一）公立医院运行机制逐步理顺
一是全面取消药品加成。按照国家要求，公立医院要全面取消药品加成（不含中药饮片），将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。通过调整医疗服务价格、加大政府投入、改革支付方式、降低医院运行成本等，建立科学合理的补偿机制。目前，全市共104所公立医院实施改革，实现了市、区县全覆盖。所有区县级医院全面取消药品加成，按药事服务费的方式予以补偿。2016年全市安排5.6亿元，对区县级公立医院取消药品加成减少的合理收入进行补偿。二是落实政府投入责任。各区县政府积极落实对公立医院的6项投入责任，将公立医院存量债务纳入政府债务管理，2016年帮助公立医院化债2.04亿元。三是理顺医疗服务价格。修订《重庆市医疗服务项目价格（2014年版）》，拟提高6000多项体现技术劳务价值项目的价格、降低1300多项大型检查等项目的价格。按照“先推演、再试点、后推开”的原则，计划于今年内分批推出医疗服务项目价格。四是加强公立医院监管。印发《控制公立医院医药费用不合理增长实施方案》，每年将药占比、次均医药费用等控费指标下达到全市所有二级以上医院。规范医疗服务行为，开展处方点评，严禁给医务人员设定创收指标，医务人员薪酬不得与药品、耗材、医学检查等业务收入挂钩。
（二）分级诊疗制度初步建立
一是优化资源布局。出台《重庆市医疗卫生服务体系规划（2015-2020年）》（渝府办发〔2015〕180号），明确各级各类医疗机构的功能定位；出台《重庆市深化医药卫生体制综合改革试点方案》（渝府发〔2016〕18号），提出加强妇儿、精神卫生、康复等专科建设。二是分级诊疗格局逐步形成。出台《推进分级诊疗制度建设的实施意见》（渝府办发〔2015〕183号）、《推进家庭医生签约服务的实施意见》（渝卫基层发﹝2016﹞67号），初步完成分级诊疗制度的制度设计。加强医联体建设，目前全市共建立100个区县域内医联体，实现区县全覆盖，医联体内部逐渐建立起分工协作、利益共享、责任共担的双向转诊机制。以基层医疗机构全科医生、执业医师和乡村医生为主体，以基本医疗、公共卫生和健康管理为重点，开展家庭医生团队签约服务，目前以公共卫生服务为主已签约362万户，覆盖1360万人。2016年全市市、区县和基层医疗机构的诊疗人次占比分别为14%、39%和47%，区县域内就诊率达到87%，部分区县达到了90%以上，新的就医秩序正在形成。三是加强信息互联互通。完成市级和32个区县卫生信息平台建设，基层医疗机构建成了基本医疗、公共卫生信息系统，所有政府办医院实行电子病历，远程诊疗覆盖70%的区县，为分级诊疗和医院间信息互通奠定基础。
（三）基本医保制度逐步完善
一是提高基本医保保障水平。2016年，城乡居民医保政府年人均补助标准由380元提高到420元（2017年提高到450元），将慢性乙型肝炎病毒感染等特病病种新增纳入医保特殊疾病范围予以保障，与四川、海南等10省市签订了医保异地就医合作协议，解决了群众异地就医垫资等问题。二是完善基本医保报销政策。职工医保在职人员在一、二、三级医疗机构住院报销比例分别为90%、87%和85%；居民医保一档参保人员在一、二、三级医疗机构住院报销比例分别为80%、60%和40%，二档参保人员分别为85%、65%和45%。完善中医药医保政策，参保人在全市三级和二级中医医疗机构住院、特殊疾病门诊治疗起付标准降低一个档次，使用中药饮片、中成药、自制制剂和中医诊疗项目，居民医保和职工医保政策报销比例分别提高10个百分点和2个百分点。将国家增补基本药物重的乙类药品全部比照医保甲类药品政策予以报销，报销比例提高了10个百分点。三是推进医保支付方式改革。完善医保总额控制付费政策，医保基金总额预算继续向基层倾斜，职工和居民医保基金倾斜基层医疗机构比例在上年增加2%的基础上，分别再提高倾斜基层比例3%、4%。建立城乡居民医保基层医疗机构普通门诊费用统筹制度，在每人每年80元门诊费用包干的基础上，实施普通门诊费用医保报销，定点管理，按人头付费。参保人员按就近就便原则，自愿选择一家医保定点的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室等）为本人的首诊医院。其在首诊的基层医疗机构发生符合规定的普通门诊医疗费，居民医保基金每年按60%的比例，给予限额报销；医保经办机构根据基层医疗机构的实际定点人数按统筹标准支付。2016年统筹标准30元，年报销限额50元。随个人缴费增加，门诊统筹待遇也将适度提高。双向转诊的按照最高起付线标准只收取一次费用，逐步建立有利于分级诊疗制度的医保政策。实施50个单病种付费，今年扩大到100个，患者不承担住院门槛费，定额内报销不受医保目录限制，减轻了患者负担。开展择期手术术前门诊检查纳入住院报销试点，目前已扩大到15家医疗机构30个病种。
（四）药品生产流通体制改革持续推进
一是实施药品分类采购。依托重庆药品交易所，采取“平台交易+带量采购”方式实行药品耗材集中采购，各区县组建药品采购联合体实现药品集中采购。短缺药品实行医院申报数量，医保集中带量采购，购药款通过医保部门在药交所设立的专用账户直接支付，确保短缺药品供应；常用低价药品在日均费用标准范围内由企业自主定价、分批挂网，医院议价采购。对部分采购量大、价格较高的药品制定医保药品支付标准，拟由医院自主议价采购。对临床用量大的常用药品拟集中带量采购。二是巩固完善基本药物制度。实施基层医疗卫生机构基本药物制度中央和市级财政补助，2011年在全国较早实现了所有政府办基层医疗机构和村卫生室基本药物制度全覆盖，二级综合医院基药使用比例达到50%以上，三级综合医院基药使用比例达到40%以上。开展地方基本药物增补工作，基本药物品种达830种（其中国家520种，市级310种），较好地满足了基层用药需求。增加基层常见病、慢性病的非基本药物配备比例，促进分级诊疗制度建设。三是深化药品流通领域改革。出台了《公立医疗机构药品采购“两票制”实施方案（试行）》，药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票，规范药品流通秩序、压缩流通环节、降低虚高药价，今年6月1日起在全市所有公立医疗机构全面实施《关于做好高值医药耗材集中采购的通知》等文件，积极开展仿制药质量和疗效一致性评价工作，在产的基本药物抽验合格率为100%。
（五）基层卫生才队伍建设力度逐步加大
出台加强基层卫生人才队伍建设的意见和岗位聘任、职称晋升、考核招聘等配套政策。一是解决人才“引不进”问题。实施公开考核招聘，对基层医疗机构急需紧缺人才实行考核招聘，放宽条件，简化程序，提高效率。开展定向择优招聘，面向乡镇卫生院长期积压的临聘人员开展定向择优招聘；开展农村订单定向医学生免费培养，2010年以来委托重庆医科大学免费培养全科医学本科生1400余人；面向重庆籍或对应区县籍应届医学大专生属地化定向考核招聘，市财政分三年按9250元/年标准补贴在读期间的学习生活费用。实施农村乡镇人才队伍建设计划，2008年起选派3万余名普通高等院校应届毕业生前往基层就业，其中包含卫生人才。二是解决人才“留不住”问题。增加人员编制，将乡镇卫生院、社区卫生服务中心人员配置标准由每万人口11-14人、10.7人统一增至17人，目前已新增编1.5万名。拓展职业发展空间，将乡镇、社区医疗卫生机构的高中初级人员岗位比例标准由0.4:2.5:7.1调至1:4:5，高级岗位增至3000余个，平均每个基层机构可设3个；单独设置全科医生职称评价体系，“量身定尺”评审基层全科医学中高级职称，限定在基层医疗卫生机构聘任。允许全科医生同时注册1-2个专科执业范围，畅通职业通道。完善薪酬保障激励机制，实行“托底调峰、动态考核”的绩效工资政策，基层医疗机构经常性业务收支结余的一定比例可用于绩效高出部分再分配，对基层医务人员根据艰苦偏远程度等因素给予每人每月200—300元的工作补贴。
二、存在的主要问题
尽管近年来全市在破除以药补医机制、推进分级诊疗制度建设、深化医保支付方式改革、基层卫生人才队伍建设方面取得一定成效，但仍存在一些问题：一是公立医院取消药品加成后，医疗服务价格调整进展缓慢，政府投入保障能力又有限，新的补偿运行机制还不完善。医生的医疗服务行为还不规范，医院的逐利动机还未根本破除。二是正如您建议中所提，现行医保政策对群众医疗行为的激励引导作用还不强。三是各级各类医疗卫生机构按功能定位的服务还不到位，妇儿、精神卫生、康复等专科建设还较薄弱，基层医疗机构服务能力不高，导致区县域内三级医院的“虹吸”效应较为明显。四是基层医疗机构的硬件建设显著增强，但基层卫生人才缺乏，流动性大，能力素质不高。
三、下一步打算
针对您在建议中提到的理顺医疗服务价格、完善医保支付政策、优化卫生资源布局以及加强人才队伍建设等建议，我们将充分考虑吸纳进相关医改政策和具体实践中，推动医改纵深发展。重点抓好以下几方面工作：
（一）全面取消公立医院药品加成。出台全面推开公立医院药品零差率改革实施方案，全市所有公立医院（含国企医院和军队医院）全部取消药品加成（中药饮片除外）。对于公立医院因此减少的合理收入，在医疗服务价格调整到位前，暂通过药事服务费方式进行补偿，推进新旧补偿机制转换。按照“腾空间、调结构、保衔接”的路径，推进医疗服务价格调整，通过“先模拟、再试点、后推行”，年内分批推出医疗服务项目价格，医疗服务价格调整部分按规定纳入医保报销，确保总体上不增加群众负担。
（二）健全基本医疗保障制度。在目前医保报销政策尚不能突破的情况下，在以下方面作一些改革和推进：按照国家要求，将城乡居民基本医保人均财政补助标准提高到450元，适当提高个人缴费水平。推进医保支付方式改革，继续加大对基层医疗机构的医保总额倾斜力度，全面实施100个病种收付费改革，同步推行临床路径管理。扩大择期手术术前检查费用医保支付试点范围，启动长期护理保险制度试点。进一步发挥医保政策的引导调节作用，对按规定转诊的患者，在医保报销政策上给予倾斜，将医疗机构落实诊疗职责和转诊情况与绩效考核、医保基金拨付挂钩。
（三）推进分级诊疗制度建设。一是引导各级各类医疗机构按功能定位有序发展。认真落实《重庆市医疗卫生服务体系规划（2015-2020年）》，加强系统整合与分工协作，合理控制公立综合性医院数量和规模。明确城市三级医院（含市级医院）、二级医院、基层医疗机构、慢性病医疗机构的功能，充分发挥中医医疗机构在“治未病”、重大疾病治疗和疾病康复中的重要作用。推动形成诊疗-康复-长期护理连续服务模式。二是加强医联体建设。在每个区县均已建立1-2个医疗联合体的基础上，进一步做实城市医疗集团、区县域医共体、专科联盟、远程医疗等多种形式的医联体，强化利益同享、责任共担。三是落实家庭医生签约服务制度，推进“1+1+1”组合签约模式，从高血压、糖尿病等慢性疾病和结核病、严重精神障碍等重点疾病入手，优先覆盖老年人、孕产妇等重点人群，逐步实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗就医格局。
（四）加强基层卫生人才队伍建设。一是从顶层制度涉及方面，大力推进全科医生制度建设，加强以全科医生为重点的基层人才队伍建设，建立健全激励保障机制，通过规范化培训、订单定向免费培养、助理全科医生培训、转岗培训、职称考评等多种途径加大全科医生培养培训力度。继续采取订单定向的方式免费培养医学学生，鼓励符合条件的在岗乡村医生进入中、高等医学院校接受医学学历教育，提高乡村医生的业务能力。全面深化基层卫生技术职称改革，畅通基层卫生人员职称晋升通道。基层医疗卫生机构内部绩效分配可采取设立全科医生津贴等方式，向承担签约服务等临床一线任务的人员倾斜。落实艰苦边远地区津贴、乡镇工作补贴政策，绩效工资分配向基层倾斜。二是针对黔江区实际，可借鉴“武隆模式”，即由县政府与重庆三峡医药高等专科学校签署订单培养协议，每年为武隆县订单定向培养乡镇卫生人才，每年在学校录取的武隆籍新生中，选拔10名愿意到乡镇卫生院工作的学生，由县财政提供3年学费，毕业后由县人社局提供编制，定向到乡镇卫生院工作6年。黔江区可参照此模式，实施县校合作办学，订单定向培养乡镇卫生人才。用好国家免费医学定向培养政策，积极争取在“免费医学定向生”招生计划时向黔江重点倾斜。参照《重庆市农村乡镇人才队伍建设计划》模式，实施《黔江区乡镇卫生人才队伍建设计划》，在我市高等医学院校选拔愿意到基层卫生机构工作的应届毕业生，由县财政补助学习期间的学费，由县人社局提供编制，定向到乡镇卫生院工作。
重庆市卫生和计划生育委员会
2017年5月9日