本人康复需求      

转介服务      

是          否      

监护人姓名      

与残疾人关系      

监护人电话      

 身份      

 证号      

 残疾      

证号      

卫健部门健康档案号      

精准康复档案号      

性别      

□男□女       

民族      

职业      

□就业 □务农 □未就业       

户口类别      

□ 农业 □ 非农      

婚姻      

状况      

□未婚 □已婚 □离异      

 □丧偶      

文化程度                       

□文盲 □小学 □初中 □高中(专)□大学(专)   □大学以上      

监护人 姓名      

 监护人联系电话      

与残疾
人关系      

□配偶 □父母 □兄弟姐妹 □祖父母
□子女 □邻里 □其它      

主要生      

活来源      

□个人所得  □家庭供养  □不定期社会救助      

   是否建档立卡贫困户      

  □是   □否      

社会      

保险      

保障      

情况      

□享受城乡居民基本养老保险      

□享受城镇职工基本医疗保险       

□享受城镇居民基本医疗保险      

□享受农村合作医疗      

□得到医疗、康复救助       

□有其他医疗保险       

□费用全部自理      

享受社会救助和福利情况      

□享受最低生活保障（城市）
□享受五保供养（农村）      

□享受困难残疾人生活补贴
□享受重度残疾人护理补贴      

□均未享受      

托养      

情况      

□居家服务     □日间照料      

□寄宿托养     □未托养      

生活自理程度      

□完全自理   □需他人部分帮助       

□完全依赖他人帮助 □卧床 □半卧床      

残疾      

等级      

□一级     □二级    □三级     □四级    □未评定                      

主要      

残疾      

□视力:（□盲  □低视力）      

□听力
□言语:(□失语  □发音障碍  □其他)
□智力 ：      

□精神：      

□肢体:(□偏瘫  □截瘫 □脑瘫 □截/缺肢      

        □畸形  □脊柱侧弯 □儿麻后遗症             

        □关节疾患 □其他)      

□未评定      

 致残      

 原因      

□遗传  □先天  □疾病  □药物中毒       

□有害环境       □创伤或意外损伤  □原因不明       □围产期因素       

□接受热辐射（桑拿、睡热炕等）      

□噪声  □其它___      

致残时间(年限) _____年_____月      

（精神病首次发病时间_____年_____月）      

现使用辅具      

□假肢  □矫形器  □助行器  □轮椅  □拐杖       

□护理床□助听器  □盲杖    □防压疮垫    □坐厕椅□洗浴椅  □生活自助具 □其它___      

       接受过何种康复服务及时间      

□白内障复明手术   □人工耳蜗植入       

□肢体矫治手术     □儿童康复机构训练       

□社区康复服务     □护理      

□假肢、矫形器     □精神病服药      

□传统医疗、理疗   □其它      

时间:_____ 年___月（ ____/次）      

使用      

年限      

  _____年      

 使用      

 效果      

□良好 □一般  □较差      

辅具      

来源      

□自制   □自购  □残联配发  □租借 □其它      

身 份      

证 号      

残疾证号      

家 庭      

住 址      

       乡镇（街道）       村（社区）    组      

建档立卡贫困户      

○是 ○否      

  是否7-17岁儿童      

    ○是   ○否      

病史      

情况      

视力低下持续时间：○1年 ○2年 ○3年 ○3年以上 ○不知道      

低视力发作的方式：○突然 ○逐渐      

有无家族眼病史：  ○有   ○无      

是否医院就诊：    ○是   ○否      

就诊医院：□市级医院   □区县级医院   □镇街医院  □不知道      

诊断结果：□屈光不正 □视神经萎缩 □小眼球小角膜 □白内障□青光眼      

          □视网膜色素变性 □黄斑变性 □眼球震 □眼外伤损害 □其他 □不知道      

辅具      

情况      

未使用辅具      

原因：○不需要  ○不知道  ○不适用  ○其它      

曾使用辅具      

□助视器 □盲杖 □盲人训练器具 □盲人报时器具 □其它      

现使用辅具      

□助视器 □盲杖 □盲人训练器具 □盲人报时器具 □其它      

辅具来源      

□自制   □自购  □残联配发  □租借  □其它      

使用年限      

○1年○2年○3年○3年以上        

使用效果      

○良好 ○一般 ○较差      

接受手术或训练情况      

是否接受过      

手术或训练      

○是（○1次  ○2次  ○3次  ○3次以上） ○否  ○不知道      

手术或训练机构      

□市级医院或训练机构  □区县级医院或训练机构         

□镇街医院或训练机构  □民营医院或训练机构      

手术或训练名称      

□白内障手术  □盲人定向行走训练 □其它      

手术或训练时间      

□1年前 □2年前 □3年前 □4-5年前及更早      

□1个月 □2个月 □3个月 □3个月以上      

手术或训练效果      

○良好  ○一般  ○较差      

视力检查      

远视力 右眼 ○正常 ○异常   左眼 ○正常 ○异常      

近视力 右眼 ○正常 ○异常   左眼 ○正常 ○异常      

光感   右眼 ○正常 ○异常   左眼 ○正常 ○异常      

视野   右眼 ○正常 ○异常   左眼 ○正常 ○异常      

使用辅具      

环境要求      

□室内  □社区  □一般道路  □公共场所 □各种环境       

其它要求：□外出  □家务  □阅读  □上课学习  □上网  □其它      

辅具需求      

□不需要 □助视器 □盲杖 □盲人训练器具 □盲人报时器具 □其它      

手术或训练需求      

□白内障手术  □盲人定向行走训练  □其它      

家庭医生签约      

康复项目      

1.      

2.      

3.                                                 （同签约协议选定项目）      

身 份      

证 号      

残疾证号      

家 庭      

住 址      

       乡镇（街道）        村（社区）    组      

建档立卡贫困户      

○是 ○否      

  是否7-17岁儿童      

    ○是   ○否      

病史      

情况      

是否医院就诊： ○是    ○否      

就诊医院：  □市级医院   □区县级医院  □镇街医院  □不知道      

诊断结果：  □耵聍栓塞 □异物 R外耳道炎 □急性中耳炎□分泌性中耳炎      

            □慢性化脓性中耳炎□鼓膜干性穿孔□其他耳病 □忘记了，不知道 部    位：  □左耳□右耳□双耳      

辅具      

情况      

未使用辅具      

原因：○不需要  ○不知道  ○不适用  ○其它      

曾使用辅具      

□助听器□人工耳蜗□语言训练用器具□会话交流用具□其它      

现使用辅具      

□助听器□人工耳蜗□语言训练用器具□会话交流用具□其它      

辅具来源      

□自制   □自购  □残联配发  □租借  □其它      

使用年限      

○1年 ○2年 ○3年○3年以上        

使用效果      

○良好 ○一般 ○较差      

接受手术或康复训练情况      

是否接受过手术或康复训练      

○是（○1次  ○2次  ○3次  ○3次以上） ○否  ○不知道      

手术或康复      

训练机构      

□市级医院或训练机构  □区县级医院或训练机构       

□镇街医院或训练机构  □民营医院或训练机构      

手术或康复      

训练项目      

□人工耳蜗植入手术□耳蜗术后康复训练 □助听器验配康复训练  □其它      

手术或训练      

时间      

□1年前 □2年前 □3年前 □4-5年前及更早      

□10个月□20个月□30个月□30个月以上      

□1个学期（年）□2个学期（年）□3个学期（年）及以上      

手术或训练      

效果      

○良好  ○一般  ○较差      

听力      

检查      

耳 痛               ○无 ○左耳 ○右耳 ○双耳      

耳 廓（畸形／缺失） ○无 ○左耳 ○右耳 ○双耳      

耳镜检查（异常）    ○无 ○左耳 ○右耳 ○双耳      

听力检查：      

使用辅具要求      

环境要求：  □安静的室内  □嘈杂的室外      

近距离交流：□耳语    □两人交流  □多人会谈      

远距离交流：□会议    □上课      □沟通      

日常生活：  □看电视  □听广播    □听音乐       其它需求：      

辅具需求      

□助听器□人工耳蜗□语言训练用器具□会话交流用具□其它□不需要      

手术需求      

□人工耳蜗植入 □其它      

训练需求      

□人工耳蜗术后康复训练  □助听器验配康复训练  □其它      

精准康复家庭医生签约康复项目      

1.      

2.      

3.                                                      （同签约协议选定项目）      

      筛查医生签字：                                  时间：____年____月__日        

备注：凡有辅具需求、手术需求、专业机构训练或精神病住院、服药需求的均报区县残联审核，组织二次评估、转介。      

说明：此表用√在○、□符合项中选取（○单选、□可多选）      

身 份      

证 号      

残疾证号      

家 庭      

住 址      

       乡镇（街道）        村（社区）    组      

建档立卡贫困户      

○是 ○否      

  是否7-17岁儿童      

    ○是   ○否      

病史      

情况      

病史： ○1年○2年○3年○3年以上○不知道      

是否医院就诊： ○是    ○否      

就诊医院：□市级医院 □区县级医院  □镇街医院  □不知道      

致残原因：□脑性瘫痪 □周围血管病 □交通事故 □发育畸形 □骨关节病      

 □脑外伤   □脊髓损伤 □脊髓灰质炎 □脊髓疾病 □其他外伤      

 □脑血管疾病 □结核   □化脓性感染 □侏儒症 □工伤 □肿瘤      

 □中毒 □其他先天或发育问题  □地方病 □其它   □不知道      

全身性疾病疾病：□糖尿病□高血压□其它      

家人是否有肢体障碍：  ○有     ○无     ○不确定      

现生活状态：          ○卧床   ○半卧床       

辅具      

情况      

未使用辅具      

原因：○不需要  ○不知道  ○不适用  ○其它      

曾使用辅具      

□假肢  □矫形器  □护理床  □轮椅  □助行器 □防压疮垫      

□拐杖  □坐厕椅  □洗浴椅  □辅助自助具   □其它      

现使用辅具      

□假肢  □矫形器  □护理床  □轮椅  □助行器 □防压疮垫      

□拐杖  □坐厕椅  □洗浴椅 □洗漱类自助具 □进食类自助具  □其它      

辅具来源      

□自制   □自购  □残联配发  □租借  □其它      

使用年限      

○1年 ○2年 ○3年○3年以上        

使用效果      

○良好 ○一般 ○较差      

接受手术或康复训练情况      

是否接受过手术或康复训练      

○是（○1次  ○2次  ○3次  ○3次以上） ○否  ○不知道      

手术或康复训练机构      

□市级医院或训练机构   □区县级医院或训练机构      

□镇街医院或训练机构   □民营医院或训练机构      

手术或康复训练项目      

□矫治手术  □脑瘫康复训练       

□假肢、矫形器适配康复训练 □其它      

手术或训练      

时间      

时间：□1年前 □2年前 □3年前 □4-5年前及更早      

训练周期：□1个月 □2个月 □3个月 □4个月 □5个月      

          □6个月 □10个月□1年   □2年   □3年及以上      

手术或训练      

效果      

○良好  ○一般  ○较差      

筛查量表      

以下内容目的是了解残疾人在日常生活中是否有运动功能障碍，请其务必根据提问，真实作答（如果其配戴辅助器具，请回答在使用辅助器具时的情况；监护人也可代述）。      

1. 是否有运动功能障碍？○有  部   位 ：□右上肢 □左上肢 □右下肢 □左下肢  □躯干 □其它      

                             障碍表现：□卧床  □躺着移动 □翻身 □坐起 □坐位移动 □辅助站立 □自主站立  □行走  □其它                   ○没有      

2. 独立进食有问题没有？○有   原因：□右上肢 □左上肢 □不能吞咽 □不能坐 □坐不稳 □不知道如何进食 □其它        ○没有      

3.独立洗漱（包括洗脸、刷牙、梳头等）有问题没有？○有   原因：□右上肢□左上肢□不能坐□坐不稳□不知道如何洗漱□其它 ○没有      

4.独立穿衣（包括系鞋带等）有问题没有？      

○有   原因：□右上肢 □左上肢 □右下肢 □左下肢 □不能坐 □坐不稳 □不能弯腰 □不知道如何穿衣 □其它      

○没有      

5.大便控制有问题没有？○有  原因： □ 失禁 □偶尔失禁（每周﹤一次）□去不了厕所□不会表达□其它    ○没有      

6、小便控制有问题没有？○有  原因： □失禁 □偶尔失禁 偶尔失禁（每24小时﹤一次，每周﹥一次）□去不了厕所      

 □不会表达 □其它                ○没有      

7. 独立如厕有问题没有？○有  原因： □控制不住 □不能独立清洁 □不能移动 □不能坐 □坐不稳 □站不住      

 □去不了厕所□其它                           ○没有      

8. 独立洗澡有问题没有？○有 原因：□右上肢 □左上肢 □右下肢 □左下肢 □躯干 □不能坐 □坐不稳 □站不稳      

□不知道如何洗漱 □疼痛 □其它                  ○没有      

9. 床椅转移有问题没有？○有 原因：□右上肢 □左上肢 □右下肢 □左下肢 □躯干 □不能坐 □坐不稳 □疼痛      

□其它                ○没有      

10.平地步行有问题没有？○有  原因： □ 不能站立□ 站立不稳 □右下肢 □左下肢 □疼痛 □其它    ○没有      

11.上下楼梯有问题没有？○有    原因 □全身无力  □右下肢 □左下肢 □躯干 □疼痛 □其它   ○没有      

移位      

平衡      

翻身      

□独立完成  □需协助  □完全依赖      

坐起      

□独立完成  □需协助  □完全依赖      

躺着移动      

□独立完成  □需协助  □完全依赖      

坐着移动      

□独立完成  □需协助  □完全依赖      

头部控制      

□良好      □尚可    □不好     □极差      

坐姿平衡      

□无需他人支撑仍稳固  □需他人支撑才稳固  □给予支撑仍不稳      

斜坡行走      

□独立  □扶持下可坐立  □扶持下无法坐立  □无需评估      

楼梯行走      

□独立  □扶持下可坐立  □扶持下无法坐立  □无需评估      

跨越门槛      

□独立  □扶持下可坐立  □扶持下无法坐立  □无需评估      

压疮      

□未发生□过去有□目前有： 部位： 尺寸____公分×____公分      

分级：□I  (皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印)  □II (皮肤有水泡或红疹且伤到真皮层      

      □III(皮肤层全部受伤并深到皮下组织或脂肪)    □IV (深及肌膜、肌肉，甚至深及骨头)      

□糖尿病□失禁 皮肤清洁状况不佳 □营养不良 □臀部皮下软组织厚度不足 □经常性摩擦      

□异常骨突结构□周边 □血管病变异常 □有皮肤感染或疾病 □臀部皮肤感觉丧失□其他      

□独立将身起撑起进行臀部减压□由座椅姿势或角度变换进行减压□由身体重心偏移进行减压□无自主减压能力，或减压效果不明显      

辅具需求      

□不需要    需要辅具：□假肢  □矫形器  □护理床  □轮椅  □助行器  □防压疮垫  □拐杖  □坐便器具  □洗浴椅  □洗漱类自助具  □进食类自助具  □取物器  □辅助坐、卧、翻身、站立器具  □其它        

手术需求      

□肢体矫治手术 □其它      

训练需求      

□矫治手术术后康复训练 □假肢、矫形器适配康复训练  □其它      

家庭医生签约康复项目      

1.      

2.      

3.                                                      （同签约协议选定项目）      

        筛查医生签字：                               时间：         年____月__日        

身 份      

证 号      

残疾证号      

家 庭      

住 址      

        乡镇（街道）        村（社区）    组      

建档立卡贫困户      

○是 ○否      

  是否7-17岁儿童      

    ○是   ○否      

病史      

情况      

病史时间：○1年○2年○3年○3年以上○不知道      

是否医院就诊： ○是    ○否      

就诊医院：□市级医院 □区县级医院  □镇街医院 □不知道      

住院次数：○1次 ○2次 ○3次 ○3次以上 ○不知道      

致残原因：□遗传因素 □产前损害 □分娩时产伤 □脑部疾病 □甲状腺功能低下      

          □其它     □不知道      

治疗情况：○未治疗 □服药 □康复训练 □其它 □不知道      

辅具      

情况      

未使用辅具      

原因：○不需要  ○不知道  ○不适用  ○其它      

曾使用辅具      

□认知图片 □认知玩具 □启智用具  □其它      

现使用辅具      

□认知图片 □认知玩具 □启智用具  □其它      

辅具来源      

□自制   □自购  □残联配发  □租借  □其它      

使用年限      

○1年 ○2年 ○3年○3年以上        

使用效果      

○良好 ○一般 ○较差      

接受康复训练情况      

是否接受过康复训练      

○是（○1次  ○2次  ○3次  ○3次以上） ○否  ○不知道      

康复训练机构      

□市级训练机构  □区县级训练机构      

□镇街训练机构  □民营训练机构      

康复训练项目      

□智力残疾康复训练 □其它      

训练时间      

时间：□1年前 □2年前 □3年前 □4-5年前及更早      

训练周期：□1个月 □2个月 □3个月 □4个月 □5个月      

          □6个月 □10个月□1年   □2年   □3年及以上      

训练效果      

○良好   ○一般   ○较差      

筛查量表（MMSE）      

时间定向力      

问：今天是？□哪一年(1分) □季节(1分) □月份(1分) □日期(1分)       

□星期(1分)      

___分      

地点定向力      

问：我们现在在哪：□国家(1分) □城市(1分) □城市的哪一部分(1分)      

□建筑物(1分) □第几层(1分)      

___分      

即刻回忆记录三个词      

说：仔细听，我要说三个词，请你在我说完以后重复。准备好了吗？三个词是“球”（停一秒钟），“旗子”（停一秒钟），“树”（停一秒钟）。请马上重复这三个词。 □球(1分)    □旗子(1分)   □树(1分)       

___分      

注意力与计算力      

问：从100减去7，顺序往下减，直至我让你停下，100减去7等于？      

○一次(1分) ○两次(2分) ○三次(3分) ○四次(4分) ○五次(5分)      

___分      

回忆的那三个词是什么      

问：我刚才让你记得那三个词是什么？每个正确加1分  ○一个(1分)，○两个(2分)，○三个(3分)      

___分      

命名      

问：这是什么？（展示铅笔）（展示手表） ○两个正确(2分) ○一个正确(1分)      

___分      

语言重复      

说：我现在让你重复我说的话，准备好了吗？瑞雪兆丰年，你说一遍：○重复正确(1分)       

___分      

理解力      

说：仔细听说并按照我说的做：□左手拿着这张纸(1分)  □把它对折(1分)  □把它放在您的右腿上(1分)      

___分      

阅读      

说：读下面的句子，并照做： □闭上你的眼睛(1分)      

___分      

写      

说：写一个句子    □正确（1分）      

___分      

画画（1分）      

说：照下图画                    

                       □正确（1分）         

___分      

总  分      

___分      

    备 注      

总分范围为0-30分，正常与不正常的分界值与受教育程度有关，划分痴呆的标准：文盲（未受教育）≤17分；小学程度（受教育年限≤6年）≤20分；中学（包括中专）程度≤22分；大学（包括大专）程度≤23分。      

1.日期和星期差一天可算正确。      

2.即刻回忆只许主试者讲1遍；不要求受试者按物品次序回答。为答第5题“回忆”做准备，可让受试者重复学习最多5次。      

3.不能用笔算。若1项算错，则扣该项的分。若后一项正确则得该项的分。如100-7=93（正确，得分），93-7=88（应为86，不正确，不得分）。但如从88-7=81（正确，得分）。      

4.只许说一遍，只有正确、咬字清楚才记1分。      

5.操作要求次序正确。      

6.句子必须有主语、谓语，且有意义。      

7.只有绘出两个五边形的图案，交叉处形成1个小四边形，才算对，计 1分。      

辅具需求      

□认知图片 □认知玩具 □启智用具  □其它      

训练需求      

□智力残疾康复训练 □其它      

精准康复家庭医生签约康复项目      

1.      

2.      

3.                                                      （同签约协议选定项目）      

     筛查医生签字：                            时间：____年____月__日       

身 份      

证 号      

残疾证号      

家 庭      

住 址      

        乡镇（街道）        村（社区）    组      

建档立卡贫困户      

○是 ○否      

  是否7-17岁儿童      

    ○是   ○否      

病史      

情况      

病史时间：○1年○2年○3年○3年以上○不知道      

是否医院就诊： ○是    ○否      

就诊医院：□市级医院 □区县级医院  □镇街医院 □不知道      

住院次数：○1次 ○2次 ○3次 ○3次以上 ○不知道      

诊断结果：□精神分裂症 □ 躁狂抑郁性精神病 □更年期精神病 □偏执性精神病      

         □各种器质性病变伴发的精神病     □其它         □不知道      

服药情况：○按时持续服药 ○时断时续服药 ○拒绝服药 ○其它      

接受治疗情况      

是否接受过      

专业治疗      

○是（○1次 ○2次 ○3次  ○3次以上） ○否  ○不知道      

治疗机构      

□市级治疗机构 □区县级治疗机构       

□镇街治疗机构 □民营治疗机构      

治疗时间      

时间：□1年前 □2年前 □3年前 □4-5年前及更早 □长期      

治疗周期：□1个月 □2个月 □3个月 □4个月 □5个月      

          □6个月 □1年   □2年   □3年及以上      

治疗效果      

○良好  ○一般  ○较差      

筛查量表（BPRS）      

训练和康复      

需求      

□0-17岁孤独症机构训练      

□重症精神病住院      

□精神病服药      

家庭      

医生      

签约      

康复      

项目      

1.      

2.      

3.      

                                                                  （同签约协议选定项目）      

   筛查医生签字：                            时间：____年____月__日        

身 份      

证 号      

残疾证号      

家 庭      

住 址      

       乡镇（街道）        村（社区）    组      

建档立卡贫困户      

○是 ○否      

病史      

情况      

发现时间：○1年○2年○3年○3年以上○不知道      

既往病史：○有  □脑瘫     □智力障碍 □孤独症 □听力障碍 □言语障碍      

                □肢体障碍 □视力障碍 □其它   □不知道      

          ○无      

是否医院就诊： ○是    ○否      

就诊医院：□市级医院  □区县级医院  □镇街医院 □不知道      

诊断结果：□脑瘫   □智力障碍  □孤独症  □听障  □其它  □不知道      

辅具      

情况      

未使用辅具      

原因：○不需要  ○不知道  ○不适用  ○其它      

曾使用辅具      

□轮椅 □助行器 □坐姿椅 □拐杖 □防压疮垫 □坐厕椅 □洗浴椅      

□洗漱类自助具 □进食类自助具 □串珠绕珠 □几何图形插板      

□其它      

现使用辅具      

□轮椅 □助行器 □坐姿椅 □拐杖 □防压疮垫 □坐厕椅 □洗浴椅      

□洗漱类自助具 □进食类自助具 □串珠绕珠 □几何图形插板      

□其它      

 辅具来源      

□自制   □自购  □残联配发  □租借  □其它      

 使用年限      

○1年 ○2年 ○3年 ○3年以上        

 使用        

 效果      

○良好 ○一般 ○较差      

接受手术或康复训练情况      

是否接受过手术或康复训练      

○是（○1次  ○2次  ○3次  ○3次以上）      

○否      

○不知道      

手术或康复训练机构      

□市级医院或训练机构  □区县级医院或训练机构      

□镇街医院或训练机构  □民营医院或训练机构      

手术或康复训练项目      

□人工耳蜗植入手术 □人工耳蜗术后康复训练 □聋儿康复训练      

□肢体矫治手术     □脑瘫康复训练         □智力康复训练      

□孤独症康复训练   □助听器验配康复训练   □其它      

手术或训练时间      

□1年前 □2年前 □3年前 □4-5年前及更早      

□10个月□1年 □1年半 □2年及以上      

□1个学期（年）□2个学期（年）□3个学期（年）及以上      

手术或训练效果      

○良好  ○一般  ○较差      

筛查量表      

年龄      

预警征      

年龄      

预警征      

3个月      

1.对很大声音没有反应健      

2.逗引时不发音或不会微笑健      

3.不注视人脸，不追视移动人或物健      

4.俯卧时不会抬头      

□□      

□□      

6个月      

1.发音少，不会笑出声健      

2.不会伸手抓物健      

3.紧握拳松不开健       

4.不能扶坐      

□□      

□□      

8个月      

1.听到声音无应答健      

2.不会区分生人和熟人健      

3.双手间不会传递玩具健      

4.不会独坐      

□□      

□□      

12个月      

1.呼唤名字无反应健      

2.不会扶物站立健      

3.不会模仿“再见”或“欢迎”动作健      

4.不会用拇食指对捏小物品      

□□      

□□      

18个月      

1.不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”健      

2.不会独走健      

3.不会按要求指人或物健      

4.与人无目光交流      

□□      

□□      

2岁      

1.不会说3个物品名称健       

2.不会用勺吃饭健      

3.不会按吩咐做简单事情健      

4.不会扶栏上楼梯/台阶      

□□      

□□      

2岁半      

1.不会说2-3个字的短语健      

2.兴趣单一刻板健      

3.不会示意大小便健      

4. 不会跑      

□□      

□□      

3岁      

1.不会说自己的名字健      

2.不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏健      

3.不会模仿画圆健      

4.不会双脚跳      

□□      

□□      

4岁      

1.不会说带形容词的句子健      

2.不会独立穿衣健      

3.不能按要求等待或轮流健      

4.不会单脚站立      

□□      

□□      

5岁      

1.不能简单叙说事情经过健      

2.不会单脚跳健      

3.不知道自己的性别健      

4.不会用筷子吃饭      

□□      

□□      

6岁      

1.不会表达自己的感受或想法      

2.不会画方形      

3.不会玩角色扮演的游戏      

4.不会奔跑      

□□      

□□      

备注：适用于0-6岁儿童。检查有无相应月龄的预警征象，发现相应情况在“□”内打“√”。该年龄段任何一条预警征未通过，提示有发育偏异的可能。      

生活      

能力      

进 食      

□自理（食物放到手能够到的地方，能摄取食物、能吃；能穿脱辅助器具、自助具；在30分钟能完成吃饭；有洒或漏出的食物，自己能收拾）      

□部分辅助（辅助具和自主具的使用均需辅助；一系列的吃饭动作都需要在诱导下完成；剩饭、洒饭在30%以上且不能收拾；不能用勺，只能用手抓饭）     □全辅助（以上情况均需辅助）      

用 厕      

□自理  □部分辅助  □全辅助      

 大便控制      

□自理  □部分辅助  □全辅助      

小便      

控制      

□自理  □部分辅助  □全辅助      

   穿 衣      

□自理  □部分辅助  □全辅助      

洗 澡      

□自理  □部分辅助  □全辅助      

  修饰等      

□自理  □部分辅助  □全辅助      

意 识      

□清楚可配合指令  □清楚但无法配合指令  □嗜睡  □昏迷      

辅具      

需求      

□不需要           

需要辅具：□轮椅   □助行器 □坐姿椅  □拐杖□假肢□矫形器  □防压疮垫  □串珠绕珠      

□坐厕椅 □洗浴椅 □洗漱类自助具 □进食类自助具   □助听器  □助视器  □几何图形插板 □认知图片       

□认知玩具 □启智用具   □其它         

手术或训练      

需求      

□0-6岁儿童肢体矫治（手术、康复训练、矫形器适配）□0-6岁儿童听力语言康复训练      

□0-6岁脑瘫儿童矫治（手术、康复训练、矫形器适配）□0-18岁人工耳蜗植入（手术、康复训练）      

□0-6岁智障儿童康复训练□0-6岁孤独症儿童康复训练 □0-6岁辅助器具需求      

签约      

康复      

项目      

1.      

2.      

3.                                                                         （同签约协议选定项目）      

      筛查医生签字：                                时间：____年____月__日         

备注：凡有辅具需求、手术需求、专业机构训练或精神病住院、服药需求的均报区县残联审核，组织二次      

      评估、转介。（上报儿童项目时一同上报本表）      

说明：此表用√ 在○、□符合项中选取（○单选、□可多选）      

月      

日      

残疾人对康复服务评价：  非常满意□  满意□  基本满意□  不满意□        

            服务效果：   好□   良好□    一般□   较差□      

  下年度康复      

   服务建议      

 （文字描述）      

残疾人意愿：（按签约服务目录选择）      

1.      

2.      

3.                                  残疾人或监护人签字：      

签约服务团队建议：（按签约服务目录选择）      

1.      

2.      

3.                                 签约团队（医生签字）：      

备注：可续页